Диссертация (1173224), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Выраженность экхимозов после ЭВЛО и «классической»флебэктомии на 3 сутки после операции в баллах.Также после флебэктомии отмечаются кровоизлияния в подкожнуюжировую клетчатку в 15 случаях (25%)..Рисунок 54. Обширные экхимозы и кровоизлияния после «классической»флебэктомии.Гиперпигментация отмечена в 3 (4,9%) случаях после W-лазера 1560 нм«классическая» ЭВЛО и в 2 (3,3%) случаях после «классической» флебэктомии.101Во всех случаях гиперпигментация регрессировала в течение 14 дней послеоперации без дополнительного лечения. Стойкой гиперпигментации кожи небыло отмечено.Флебит отмечен в 2 (3,3%) случаях после ЭВЛО W-лазером 1560 нм.Флебит полностью регрессировал в течение 5 дней на фоне приема НПВС иместного применения Лиотон-гель-1000.После «классической» флебэктомии флебита не наблюдалось, что связаносо стриппингом ствола БПВ и отсутствием субстрата для явлений флебита.В 1 (1,6%) наблюдении после ЭВЛО пациентка с 1 суток отмечала чувство«хорды» на бедре без явлений флебита.
Пациентка принимала НПВС и местноЛиотон-гель-1000. Указанная жалоба регрессировала через 2,5 недели. Следуетотметить, что у данной пациентки была слабо выраженная подкожная жироваяклетчатка на бедре. Косметического дефекта не было.Гематомы, онемение и парестезии, ожоги, инфекционные осложнения, ТГВ,ТЭЛА,иныеосложнениявзонеоперативноговмешательствавпослеоперационном периоде не наблюдались ни в одном случае, что связано счетким соблюдением стандартных и дополнительных критериев отбора пациентовдля выполнения ЭВЛО, а также с грамотным, корректным и миниинвазивнымвыполнением «классической» флебэктомии.В группе W-лазер 1560 нм «классического» ЭВЛО и «классическойфлебэктомии» отмечаются разные начальные проявления послеоперационныхболевых ощущений.В случае флебэктомии начальный уровень боли несколько выше посравнению с ЭВЛО (рисунок 55), что связано с несколько большей инвазией впроцессе флебэктомии.В дальнейшие послеоперационные дни отмечается плавное снижениевыраженности боли, с полным ее исчезновением в обеих группах к 6-7 суткам.При сравнении группы «классического» ЭВЛО W-лазер 1560 нм и«классической» флебэктомии обращает на себя внимание более высокий уровень102болевых ощущений, что связано с более выраженной операционной травмойпосле флебэктомии.654Флебэктомия3W-лазер2101 сутки2 сутки3 сутки4 сутки5 сутки6 сутки7 суткиРисунок 55 Выраженность боли после ЭВЛО и «классической» флебэктомии.К 5-6 суткам послеоперационного периода уровень боли становитсясопоставимым в обоих случаях.Такжестатистическизначимымявляетсясреднееколичествоиспользованных таблетированных НПВС в группах – W-лазер 1560 нм«классического» ЭВЛО 2,2 и «классической» флебэктомии 2,8 (р < 0,05).В раннем послеоперационном периоде после ЭВЛО ствола БПВ посравнению с «классической» флебэктомией ствола БПВ отмечается меньшееколичество нежелательных явлений в виде менее выраженных экхимозов,отсутствия кровоизлияний, более низкий начальный уровень боли, чтоспособствует более высокому уровню качества жизни пациентов.5.3.2.Отдаленные«классическая»результатыэндовазальнаявлазернаягруппеW-лазероблитерация1560(торцевойнмирадиальный световод) и «классическая» флебэктомии.
Оценка качестважизниЧерез 2 недели после перенесенной операции у всех пациентовотсутствовала какая-либо субъективная симптоматика в зоне операции.103Некоторый дискомфорт у части пациентов вызывала необходимостьношения медицинского компрессионного трикотажа, что часто было связано схарактерологическими особенностями пациентов.УЗДГ проведенное через 2 недели после операции ставило своей цельювыявить возможные гемодинамические нарушения в оперированном бассейне. Кэтому сроку наблюдения отмечалась полная резорбция гематом в зоне проведенияминифлебэктомии.
Реканализации выявлено не было во всех группах.Наблюдениечерезмесяцпослеоперациипозволялооценитьпромежуточный результат операции. Основным моментом в этот периоднаблюдения являлась бытовая и социальная реабилитация пациентов.Изначально характер всех проводимых вмешательств не приводил ксущественномуограничениювыполняемыхбытовыхфункцийисамообслуживания. Однако, различные условия и характер труда требовали в рядеслучаев освобождения от работы либо смены вида деятельности. Это былокритично для пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом.Через 4 недели абсолютно все пациенты вне зависимости от видадеятельностизанималисьсвоимпривычнымтрудомвполномобъеме.Принципиальных различий по срокам реабилитации среди пациентов неотмечено. При опросе важным показателем являлась общая удовлетворенностьпациентов результатами лечения. Данная оценка учитывала как клинический, таки эстетический аспект.
Пациенты всех групп отметили положительныерезультаты и общую удовлетворенность лечением.Через 3 месяца наблюдений после операции жалоб пациентов, осложненийи нежелательных явлений не было выявлено. При УЗДГ вен нижних конечностейданных за реканализацию по стволу БПВ не получено ни в одном случае.Через 6 месяцев после операции подводится практически окончательныйитог проведенного лечения.
У всех пациентов проводился клинический осмотр иУЗДГ-контроль, пациенты заполняли опросники качества жизни CIVIQ. Каких-тосубъективных жалоб из всех оперированных пациентов не было. При осмотрепризнаков рецидива варикозной болезни не было отмечено. При УЗДГ у104пациентов после применения ЭВЛО отмечено частичное замещение просветаствола БПВ фиброзной тканью. После «классической» флебэктомии осмотре ипри УЗДГ признаков рецидива варикозной болезни и неоангиогенеза не былозафиксировано.Важным моментом, который имеет огромное значение является качествожизни пациента после перенесенной операции. На данном этапе уже можноотследить динамику изменения качества жизни пациентов.
Было отмеченоуменьшение баллов согласно опроснику CIVIQ по сравнению с начальнымуровнем (рисунок 56).40383634W-лазер3230Флебэктомия2826242220Исходный уровень2 месяца6 месяцевРисунок 56. Динамика показателей качества жизни (CIVIQ), балл.При подсчете суммы баллов клинической тяжести заболевания по шкалеVCSS отмечена общая тенденция к снижению суммы баллов по шкале VCSS(рисунок 57).Через 12 месяцев после операции подводили окончательные итогирезультатов проведенных операций, когда можно оценивать успешность ЭВЛО,поскольку к этому времени полностью завершается фиброзная перестройкаствола БПВ.Пациентам выполнялся клинический осмотр, УЗДГ-контроль и заполнение105опросных листов. На основании исходных данных и результатов наблюденияможно делать вывод об успешности облитерации ствола БПВ после ЭВЛО,клиническом результате и уровне качества жизни пациентов.4,543,532,5С кроссэктомией2Без кроссэктомии1,510,50Исходный уровень2 месяца6 месяцевРисунок 57.
Динамика клинической тяжести заболевания (VCSS), балл.При сравнении данных УЗДГ за год наблюдения отмечается полнаяфиброзная перестройка ствола БПВ. Ни в одном случае реканализации и рецидиваварикозной болезни не было зафиксировано.После «классической» флебэктомии клинических и УЗДГ признаковрецидива варикозной болезни не было зафиксировано.Также в период 12 месячного наблюдения у всех пациентов отмечен выходна плато по уровню субъективной оценки качества жизни согласно опросникамCIVIQ и шкале клинической тяжести заболевания VCSS.В итоге период годового наблюдения после ЭВЛО и «классической»флебэктомии показывает, что нет существенной разницы в послеоперационныхрезультатахпоклиническойэффективностидвухметодов,такжепринципиальных различий в качестве жизни пациентов.Такимобразом,проведенноеклиническоеисследованиепродемонстрировало высокую эффективность ЭВЛО W-лазером 1560 нм сиспользованием экспериментально обоснованных энергетических параметров.Применение W-лазера с длиной волны 1560 нм является надежным,106малоинвазивным и косметичным методом устранения вертикального рефлюкса постволу БПВ при соблюдении четких показаний и критериев отбора пациентов иявляется альтернативой классической флебэктомии.
Поэтому у этой группыпациентов нет необходимости сочетать ЭВЛО с кроссэктомией.ПринципиальнойразницымеждуЭВЛОбезкроссэктомииискроссэктомией по степени первичной облитерации не получено.В раннем послеоперационном периоде после ЭВЛО ствола БПВ посравнению с «классической» флебэктомией (кроссэктомия и стриппинг стволаБПВ) отмечается меньшее количество нежелательных явлений в виде менеевыраженных экхимозов, отсутствия кровоизлияний, более низкий начальныйуровень боли, что способствует более высокому уровню качества жизнипациентов.Для получения хороших результатов лечения, стойкой облитерации прииспользовании ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560нм с успехом могут бытьиспользованы как радиальные, так и торцевые световоды. При возможностивыбора типа световода следует отдавать предпочтение радиальным световодам,т.к.
наблюдается меньшее количество побочных явлений и в большей степениулучшается качество жизни пациентов.Дляадекватнойкоррекцииимеющихсяпатологическихвенозныхрефлюксов у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей разумносочетание ЭВЛО с одномоментной минифлебэктомией измененных притокови/или склеротерапией.При определенных анатомических особенностях венозной системы нижнихконечностейпривозможномпоследующемзатрудненииходаоперации(экстрафасциальное расположение ствола БПВ, извитой ход БПВ, наличиемножества извитых притоков и перфорантных вен на бедре) после четкого УЗДГкартированияфлебэктомию.следуетвыполнятьминиинвазивную«классическую»107ЗАКЛЮЧЕНИЕАктуальность лечения варикозной болезни вен нижних конечностей невызывает ни у кого сомнений в связи с ее высокой распространенностью срединаселения. Согласно различным статистическим данным в России различнымипроявлениями варикозной болезни вен нижних конечностей страдает болеетридцати пяти миллионов населения.Также стоит отметить наметившуюся в последнее время тенденцию комоложению развития варикозной болезни вен нижних конечностей и упомянутьогромные финансовые и экономические потери.
Поэтому данное заболеваниепредставляет собой не только огромную медико-социальную, но и финансовоэкономическую проблему.Последнеевремянаиболееэффективнымиразвивающимисяальтернативными методами «классической» флебэктомии в комплексном леченииварикозной болезни являются эндовазальные методы лечения, к которым, преждевсего, относится эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО).Следует подчеркнуть, что в настоящее время ни один из существующихметодов не может полностью удовлетворить по всем параметрам в леченииразличных форм варикозной болезни нижних конечностей.Однако, в настоящее время идет постоянная, так называемая, «гонкавооружений», за которой медицинские фирмы-производители и часто сами врачив стремлении к максимальной экономической выгоде необоснованно расширяютпоказания к ЭВЛО, забывают о конечных результатах лечения, косметической иэстетической составляющей, вероятных осложнениях.Данные клинических наблюдений и собранной статистики показывают вряде случаев некорректность и ошибочность необоснованного расширенияпоказаний для ЭВЛО, которое ранее наблюдалось по мере увеличенияприменения лазерных технологий с учетом имеющейся и усиливающейсятенденциисредипроизводителеймедицинскогооборудования,атакжестремлением выжать максимум выгоды из «офисной» хирургии варикозной108болезни.Из чего очень явно видна необходимость подбора больных, стандартизациипроведения ЭВЛО, определения четких показаний, а также ограничений ввыполнении ЭВЛО для получения хороших клинических и эстетическихрезультатов, повышения качества жизни пациентов и ускорения их реабилитации.Таким образом, отсутствие общепринятых стандартов режимов ЭВЛО ипоказанийкприменениюприводиткдостаточновысокомууровнюнеудовлетворительных результатов и ряду осложнений.Таким образом, необходимость дальнейшего усовершенствования ивыработки оптимального режима ЭВЛО, корректного подбора пациентов дляполучения хороших клинических результатов, минимизации осложнений инежелательных явлений послужило причиной выполнения данной работы.Для выработки оптимального режима ЭВЛО проведено морфологическоеисследование препаратов варикозно измененных стволов БПВ для определения иоценки происходящих морфологических изменений после воздействия в разныхрежимах лазерного излучения.Морфологическое исследование препаратов БПВ было проведено in vitro вэксперименте, поскольку, проведение экспериментального исследования in vivoсопряжено с рядом этических и юридических сложностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
