Диссертация (1173224), страница 18
Текст из файла (страница 18)
оба варианта позволяют добиваться хороших клинических икосметических результатов при минимальной возможности осложнений ипобочных эффектов и является альтернативой «классической» флебэктомии.Поэтому у этой группы пациентов нет необходимости сочетать ЭВЛО скроссэктомией.Анализ течения раннего послеоперационного периода позволил установитьснижениеинтенсивностиболевогосиндромаименьшуювыраженностьэкхимозов при применении W-лазера 1560 нм с радиальным типом световода.Для получения хороших результатов лечения, стойкой облитерации при118использовании ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560нм с успехом могут бытьиспользованы как радиальные, так и торцевые световоды.
При возможностивыбора типа световода следует отдавать предпочтение радиальным световодам,т.к. наблюдается меньшее количество побочных явлений и в большей степениулучшается качество жизни пациентов.В группе W-лазер 1560 нм «классическая» ЭВЛО» и «классическая»флебэктомия первичная облитерация успешно достигнута в 60 (98,4%) случаяхпосле ЭВЛО W-лазером 1560 нм торцевым и радиальным световодами.После ЭВЛО W-лазером 1560 нм торцевым световодом отмечен 1 (1,6%)случай фрагментарного пристеночного кровотока в средней трети бедра, которыйбылрасцененкакнеполнаяпервичнаяоблитерация.Дополнительныевмешательства не проводились, и уже на 7 сутки после операции кровоток нерегистрировался в обоих случаях.В случае «классической» флебэктомии облитерация не рассматривалась какфакт, поскольку это не имеет смысла в виду отсутствия ствола БПВ послестриппинга.Экхимозы отмечены в 6 (9,8%) случаях после W-лазера 1560 нм«классическая» ЭВЛО и в 12 (20%) случаях после «классической» флебэктомии.Выраженность экхимозов составила от 1 до 4,1 балла.
Средний балл оказалсянаиболее различным и составил 1,8 балла в случае W-лазера и 2,6 балла прифлебэктомии. В случае флебэктомии выраженность экхимозов обусловленанесколько большей травматичностью операции и практически неизбежнымпопаданием крови в канал в подкожной клетчатке, остающийся после стриппингаствола БПВ.
Также после флебэктомии отмечаются кровоизлияния в подкожнуюжировую клетчатку в 15 случаях (25%).Гиперпигментация отмечена в 3 (4,9%) случаях в группе W-лазер 1560 нмбез кроссэктомии и в 2 (3,3%) случаях в группе «классической» флебэктомии. Вовсех случаях гиперпигментация регрессировала в течение 14 дней после операциибез дополнительного лечения. Стойкой гиперпигментации не было отмечено.Флебит отмечен в 2 (3,3%) случаях после ЭВЛО W-лазером 1560 нм.119Флебит полностью регрессировал в течение 5 дней на фоне приема НПВС иместного применения Лиотон-гель-1000. После «классической» флебэктомиифлебита не наблюдалось, что связано со стриппингом ствола БПВ и отсутствиемсубстрата для явлений флебита.Гематомы, онемение и парестезии, ожоги, инфекционные осложнения, ТГВ,ТЭЛА,иныеосложнениявзонеоперативноговмешательствавпослеоперационном периоде не наблюдались ни в одном случае, что связано счетким соблюдением стандартных и дополнительных критериев отбора пациентовдля выполнения ЭВЛО, а также с грамотным, корректным и миниинвазивнымвыполнением «классической» флебэктомии.В группе W-лазер 1560 нм «классического» ЭВЛО и «классической»флебэктомии отмечаются разные начальные проявления послеоперационныхболевых ощущений.
В случае флебэктомии начальный уровень боли нескольковыше по сравнению с лазером.В дальнейшие послеоперационные дни отмечается плавное снижениевыраженности боли, с полным ее исчезновением в обеих группах к 6-7 суткам.При сравнении группы «классического» ЭВЛО W-лазер 1560 нм и«классической» флебэктомии обращает на себя внимание более высокий уровеньболевых ощущений, что связано с более выраженной операционной травмойпосле флебэктомии.
К 5-6 суткам послеоперационного периода уровень болистановится сопоставимым в обоих случаях.В раннем послеоперационном периоде после ЭВЛО ствола БПВ посравнению с «классической» флебэктомией ствола БПВ отмечается меньшееколичество нежелательных явлений в виде менее выраженных экхимозов,отсутствия кровоизлияний, более низкий начальный уровень боли, чтоспособствует более высокому уровню качества жизни пациентов.Через 2 недели после перенесенной операции у всех пациентовотсутствовала какая-либо субъективная симптоматика в зоне операции.Через 4 недели абсолютно все пациенты всех групп вне зависимости от видадеятельностизанималисьсвоимпривычнымтрудомвполномобъеме.120Принципиальных различий по срокам реабилитации среди пациентов неотмечено.Через 3 месяца наблюдений после операции жалоб пациентов, осложненийи нежелательных явлений не было выявлено.
При УЗДГ вен нижних конечностейданных за реканализацию по стволу БПВ не получено ни в одном случае..Через 6 месяцев после операции подводится практически окончательныйитог проведенного лечения. У всех пациентов проводился клинический осмотр иУЗДГ-контроль, пациенты заполняли опросники качества жизни CIVIQ. Каких-тосубъективных жалоб из всех оперированных пациентов не было. При осмотрепризнаков рецидива варикозной болезни не было отмечено.
При УЗДГ упациентов после применения ЭВЛО отмечено частичное замещение просветаствола БПВ фиброзной тканью. После «классической» флебэктомии осмотре ипри УЗДГ признаков рецидива варикозной болезни и неоангиогенеза не былозафиксировано.Через 12 месяцев при сравнении данных УЗДГ за год наблюденияотмечается полная фиброзная перестройка ствола БПВ. Ни в одном случаереканализации и рецидива варикозной болезни не было зафиксировано.После «классической» флебэктомии клинических и УЗДГ признаковрецидива варикозной болезни не было зафиксировано.Также в период 12 месячного наблюдения у всех пациентов отмечен выходна плато по уровню субъективной оценки качества жизни согласно опросникамCIVIQ и шкале клинической тяжести заболевания VCSS.В итоге период годового наблюдения после ЭВЛО и «классической»флебэктомии показывает, что нет существенной разницы в послеоперационныхрезультатахпоклиническойэффективностидвухметодов,такжепринципиальных различий в качестве жизни пациентов.Такимобразом,проведенноеклиническоеисследованиепродемонстрировало высокую эффективность ЭВЛО W-лазером 1560 нм сиспользованием экспериментально обоснованных энергетических параметров.Применение W-лазера с длиной волны 1560 нм является надежным,121малоинвазивным и косметичным методом для устранения вертикальногорефлюкса по стволу БПВ при соблюдении четких показаний и критериев отборапациентов и является альтернативой классической флебэктомии.
Поэтому у этойгруппы пациентов нет необходимости сочетать ЭВЛО с кроссэктомией.ПринципиальнойразницымеждуЭВЛОбезкроссэктомииискроссэктомией по степени первичной облитерации не получено.В раннем послеоперационном периоде после ЭВЛО ствола БПВ посравнению с «классической» флебэктомией (кроссэктомия и стриппинг стволаБПВ) отмечается меньшее количество нежелательных явлений в виде менеевыраженных экхимозов, отсутствия кровоизлияний, более низкий начальныйуровень боли, что способствует более высокому уровню качества жизнипациентов.Для получения хороших результатов лечения, стойкой облитерации прииспользовании ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560нм с успехом могут бытьиспользованы как радиальные, так и торцевые световоды.
При возможностивыбора типа световода следует отдавать предпочтение радиальным световодам,т.к. наблюдается меньшее количество побочных явлений и в большей степениулучшается качество жизни пациентов.Дляадекватнойкоррекцииимеющихсяпатологическихвенозныхрефлюксов у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей разумносочетание ЭВЛО с одномоментной минифлебэктомией измененных притокови/или склеротерапией.При определенных анатомических особенностях венозной системы нижнихконечностейпривозможномпоследующемзатрудненииходаоперации(экстрафасциальное расположение ствола БПВ, извитой ход БПВ, наличиемножества извитых притоков и перфорантных вен на бедре) после четкого УЗДГкартированияфлебэктомию.следуетвыполнятьминиинвазивную«классическую»122ВЫВОДЫ1.На основании проведенного экспериментального морфологическогоисследования было определено, что происходит полное повреждение эндотелия,выраженная вапоризация, повреждение коллагеновых волокон, нарушениеструктурности всех слоев стенки вены до адвентиции при использовании Wлазера 1560 нм с мощностью от 8 до 10 Вт, скорость тракции 1 мм/сек, линейнаяплотность потока энергии от 80 до 100 Дж/см, что является оптимальнымвариантом.2.Данные морфологического исследования показывают, что применениерадиальных световодов позволяет добиваться более равномерного воздействия навенозную стенку, что минимизирует количество возможных перфораций стенкивены, способствует меньшей выраженности экхимозов и меньшему уровнюпослеоперационной боли, что делает их более предпочтительными в клиническойпрактике.3.Выполнение ЭВЛО W-лазером 1560 нм у всех пациентов, подходящихпо критериям отбора, позволяет добиваться стойкой надежной облитерацииствола БПВ с хорошим клиническим и косметическим эффектом как скроссэктомией (100%), так и без кроссэктомии (98,4%) и, таким образом, у этойгруппы пациентов нет необходимости сочетания ЭВЛО с кроссэктомией.4.Применение W-лазера с длиной волны 1560 нм является надежным,малоинвазивным и косметичным методом устранения вертикального рефлюкса постволу БПВ при соблюдении четких показаний и критериев отбора пациентов иявляетсяальтернативой«классической»флебэктомии,авближайшемпослеоперационном периоде позволяет уменьшить количество нежелательныхявлений, сроки реабилитации пациентов и улучшает качество жизни пациентов.5.Для получения хороших результатов лечения, стойкой облитерациипри использовании ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560нм с успехом могутбыть использованы как радиальные, так и торцевые световоды.
При возможностивыбора типа световода следует отдавать предпочтение радиальным световодам,123т.к. наблюдается меньшее количество побочных явлений и в большей степениулучшается качество жизни пациентов.124ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При использовании W-лазера с длиной волны 1560 нм целесообразноприменять следующий режим работы: мощность от 8 до 10 Вт со скоростьютракции 1 мм/сек, что составляет на выходе линейную плотность энергии от 80 до100 Дж/см.2.Для минимизации рецидива, побочных явлений и осложненийпоказано проведение ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нм только приопределенных критериях отбора пациентов: диаметр ствола БПВ не более 13мм;отсутствиеприустьевойэктазии,экстрафасциальногоходастволаБПВ;прямолинейность хода ствола магистральной вены; отсутствие крупныхнесостоятельных притоков на расстоянии менее 5 мм от СФС; отсутствиекрупных несостоятельных перфорантных вен на бедре.3.Для достижения хорошего клинического и косметического результатапри ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нм необходимо созданиеоптимальной защитной «водной подушки»: точное и дозированное введение вмежфасциальноепространствотумесцентногораствораподчеткимультразвуковым контролем и проведение ультразвукового контроля всегопроцесса облитерации вены до конца лазерного воздействия.4.Для адекватной коррекции имеющихся патологических венозныхрефлюксов у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностейцелесообразносочетаниеЭВЛОсодномоментнойминифлебэктомиейизмененных притоков и/или склеротерапией.5.При определенных анатомических особенностях венозной системынижних конечностей при возможном последующем затруднении хода операциине оправдано расширение показаний для выполнения ЭВЛО (большой диаметрствола БПВ (более 13 мм), наличие крупных несостоятельных притоков в областиСФС (более 5 мм), приустьевой эктазии, экстрафасциальное расположение стволаБПВ, извитой ход БПВ, наличие множества извитых притоков и крупныхперфорантных вен на бедре) - после четкого УЗДГ-картирования следуетвыполнять миниинвазивную «классическую» флебэктомию.125СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙБПВ – большая подкожная венаВАШ – визуальная аналоговая шкала болиСФС – сафено-феморальное соустьеТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерииУЗДГ – ультразвуковая доплерографияХВН – хроническая венозная недостаточностьХЗВ – хроническое заболевание венЦДК – цветовое дуплексное картирование кровотокаЭВЛО – эндовазальная лазерная облитерацияСЕАР – международная клиническая классификация хроническихзаболеваний венCIVIQ – ChronIc Venous Insufficiency quality of life Questionnaire(опросник оценки качества жизни пациентов с хронической венознойнедостаточностью)VCSS - Venous Clinical Severity Score (шкала клинической тяжестизаболеваний вен)126СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Бокерия, Л.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
