Автореферат (1155065), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

При этом у пациента диагностирован СД 2 типа, возраст постановкидиагноза − 50 лет. Пациент имеет поздние осложнения СД, получает терапию ПГС, приэтом оценивает свое состояние здоровья как удовлетворительное. Обладает правом наЛО за счет МО РФ, вместе с тем имеет полис обязательного медицинского страхования(ОМС) и относится к льготной категории граждан в рамках ГЗ.В ходе проблемного анализа ЛО нами были выделены факторы, оказывающиевлияние на ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, в рамкахвзаимодействия военного и гражданского здравоохранения: неравенство в развитии икачестве федеральных, региональных и ведомственных правовых норм, приводящее кконфликту интересов и правовым коллизиям; наличие среди прикрепленныхконтингентов большого числа льготных категорий граждан в рамках гражданскогоздравоохранения; противоречивость политики по ЛЛО в военном и гражданскомздравоохранении, как фактор возникновения неравенства условий обеспечения ЛС;интегрированность многих ВМО в гражданское здравоохранение; отсутствиеинформационного обмена между военным и гражданским здравоохранением.При обработке результатов СИ выявлены основные проблемы со сторонысубъектов ЛО (пациенты, врачи-специалисты) и определена степень их значимостипутем ранжирования (таблица 1).Таблица 1 − Основные проблемы ЛО пациентов с СД в рамках ВЗПроблемаДефицит льготных ЛС (при ЛО за счет МО РФ)Проблема замены противодиабетических ЛП нааналогиДефицит оригинальных ЛПОтсутствие школ обучения пациентов с СДТерриториальнаяудаленностьместпредоставления медицинской и лекарственнойпомощиНевозможность ЛО по месту службыСоциологическийопросРанг1ЭкспертныйопросРанг2,52534465612,5Кроме того, установлено, что 90,9% экспертов считают актуальной проблемудублирования ЛО.

Выделено 2 порядка дублирования ЛО в рамках военного игражданского здравоохранения:13дублирование ЛО I порядка – одновременное ЛО одного гражданина по линииМО РФ и за счет средств федерального (или регионального) бюджетов в рамкахгражданского здравоохранения;дублирование ЛО II порядка − одновременное ЛО одного гражданина по линииМО РФ, а также за счет средств федерального и регионального бюджетов в рамкахгражданского здравоохранения.Определено, что число пациентов-дублеров по данным социологического опросапациентов составляет 32,3%.

Это подтверждают результаты опроса экспертовспециалистов и экспертов-организаторов, по оценке которых число дублеровпреимущественно находится в диапазоне 21−30% и 31−40% прикрепленныхконтингентов с СД соответственно.Для определения вероятности дублирования ЛО нами был использован методматематического моделирования с применением логит-регрессии. Вероятностьрассчитывалась по уравнению:p  1 / 1  e B1*X1B2*X 2 ...Bn*X n B0  ,(1)где: X1,2,3…n − значения независимых переменных, В0 – константа, В1,2,3…n –коэффициенты для модели, значения которых представлены в таблице 2.Таблица 2 − Набор оцененных для модели коэффициентов, введенных в уравнениелогит-регрессииНезависимая переменнаяСамооценка здоровьяСамооценка здоровья (хорошее)Самооценка здоровья (удовлетворительное)Самооценка здоровья (неудовлетворительное)Проблема замены ЛП на аналогиДефицит льготных ЛС (при ЛО за счет МО РФ)Отсутствие школ обучения больных СД в ВЗДоступность ЛП в ВЗДоступность ЛП в ВЗ (высокая)Доступность ЛП в ВЗ (средняя)Доступность ЛП в ВЗ (низкая)КонстантаB-2,878-2,27515,1741,6021,676-1,5293,1073,7681,537-19Вальд7,4267,3796,01011,62112,9394,74921,7956,94517,6344,3520,000Exp (B)0,0560,1033890344,494,9635,3430,21722,35043,3034,6490,000Пошаговый порядок включения отобранных предикторов в уравнение, с указаниемпроцента верного предсказания на каждом шаге и коэффициентов регрессии отражен втаблице 3.Таблица 3 − Пошаговый порядок включения отобранных предикторов в уравнениелогит-регрессииШаг123456R-квадрат Кокса R-квадратПроцент верногои СнеллаНэйджелкерка предсказанияНаличие осложнений0,4470,62281,3Дефицит льготных ЛС (при ЛО за0,5100,71185,2счет МО РФ)Доступность ЛП в ВЗ0,5540,77189,7Проблема замены ЛП на аналоги0,5620,78389,7Отсутствиешколобучения0,5670,79090,5больных СД в ВЗСамооценка здоровья0,5780,80490,0Добавляемая переменнаяСогласие модели и реальных данных подтверждалось с использованием теста14Хосмера-Лемешова, уровень значимости которого составил 0,976.

Для оценки качестваполученной модели также использовалось построение ROC-кривой, площадь подкоторой составила 0,897. Полученные данные подтвердили высокое качествоматематической модели для прогнозирования дублирования ЛО.В ходе исследования были выделены также вероятные последствия проблемыдублирования ЛО и пути ее решения, определена степень их значимости при помощиметода экспертных оценок. В результате, значимыми последствиями дублирования ЛОоказались: затруднение развития отдельных приоритетных направлений военного игражданского здравоохранения, обусловленное недостатком выделяемых финансовыхресурсов; перекрестное финансирование ЛО отдельных категорий граждан за счетбюджетов военного и гражданского здравоохранения; дублирование выполнениясходных функций органами управления военным и гражданским здравоохранением вчасти ЛО; проблемы при определении потребности и планировании закупок отдельныхгрупп ЛП.

Наиболее предпочтительными путями решения проблемы дублирования ЛОоказались: передача полномочий по ЛО отдельных категорий граждан на органыуправления гражданским здравоохранением (федеральный и региональный уровни);изменение ЗиНПА в части ЛО отдельных категорий с целью недопущениядублирования предоставления льгот; организация системы периодическогоинформационного обмена данными между военным и гражданским здравоохранением сцелью совместного мониторинга системы ЛО; формирование межведомственнойкомиссии по вопросам ЛО.Глава 4 Обоснование путей оптимизации лекарственного обеспечения пациентов ссахарным диабетом, прикрепленных к военно-медицинским организациямАнализ построенной на основе математического аппарата Сетей Петри моделисуществующей системы ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО,показал, что она является небезопасной, неограниченной, несохраняющей и неактивной.Таким образом, нагрузка на систему (ресурсная, информационная, трудовая) можетвозрастать неограниченно, что отражает нерациональность существующего порядка ЛО.В связи с этим нами была обоснована и разработана модель рационального ЛО,исключающая дублирование в рамках военного и гражданского здравоохранения,представленная на рисунке 2.При этом элементами множества позиций и переходов в представленной моделивыступают следующие условия и события: P0 – наличие заболевания: СД; P4 – наличиеправа на федеральную льготу; P5 − право на ЛО по линии МО РФ; Р2 – право на ЛО порегиональной льготе; T1 – обращение пациента, имеющего право на федеральнуюльготу, в ПФР; Р6 – пациент с СД, стоящий перед выбором: получать набор социальныхуслуг (НСУ) в натуральной форме или в форме единовременной денежной выплаты(ЕДВ); Т2 – федеральный льготник (ФЛк) делает выбор в пользу получения ЕДВ; Т3 −ФЛк делает выбор в пользу натуральной формы получения НСУ; Р7 – ФЛк, выбравшийполучение ЕДВ; Р8 − ФЛк, выбравший получение натуральной формы НСУ; Т4 –постановка на учет ФЛк, который предпочел получение ЕДВ; Т5 – постановка на учетФЛк, который предпочел натуральную форму получения НСУ; Р9 − состоящий на учетеФЛк, получающий ЕДВ в данном отчетном периоде; Р10 − состоящий на учете ФЛк,получающий НСУ в натуральной форме в данном отчетном периоде; P15 − точкаинформационного взаимодействия; Т6,7 − занесение данных о ФЛк в единуюинформационнуюсистему(ЕИС);15Т1, Т12, Е17 – конфликтные переходы, исключающие дублированиеЛО за счет ЕДВЛО в рамках федеральной льготыЛО в рамках региональной льготыР28 – критическая секция информационного взаимодействияЛО за счет МО РФРисунок 2 − Модель рационального ЛО отдельных категорий граждан в рамкахвоенного и гражданского здравоохраненияР11 – состоящий на учете ФЛк, получающий ЕДВ, данные о котором занесены в ЕИС;Р12 – состоящий на учете ФЛк, получающий НСУ в натуральной форме, данные окотором занесены в ЕИС; Т8 – получение ФЛк ЕДВ; Т9 – обращение ФЛк вмедицинскую организацию за рецептом на ЛС; Р13 − ФЛк, получивший ЕДВ; Р14 −ФЛк с рецептом на ЛС; Т10 – обращение ФЛк в аптечную организацию (АО) за ЛС засчет ЕДВ; Т11 – обращение ФЛк в АО с рецептом на ЛС; Р16 − ФЛк, получивший ЛС засчет ЕДВ; Р17 − ФЛк, получивший ЛС по рецепту врача бесплатно; Т12 – обращениепациента с СД, имеющего право на ЛО по региональной льготе, в медицинскуюорганизацию; Р18 – обратившийся в медицинскую организацию пациент с СД,имеющий намерение получить необходимое ЛС по региональной льготе; Т13 –постановка на учет пациента с СД в качестве регионального льготника (РЛк); Р19 –пациент с СД, состоящий на учете как РЛк; Т14 − занесение данных о РЛк в ЕИС; Р28 –критическая точка информационного взаимодействия между военным и гражданскимздравоохранением; Р20 − РЛк, данные о котором занесены в ЕИС; Т15 – обращение РЛкк врачу медицинской организации с целью получения рецепта на ЛС; Р21 − РЛк,получивший рецепт на ЛС; Т16 – обращение РЛк в АО с рецептом на ЛС; Р22 − РЛк,получивший ЛС по рецепту врача бесплатно или со скидкой; Т17 – обращение пациента,имеющего право на ЛО за счет МО РФ, в ВМО; Р23 – обратившийся в ВМО пациент;Т18 – постановка пациента с СД на учет, как имеющего право на ЛО за счет МО РФ(при обращении впервые); Р24 – пациент с СД, состоящий на учете, как имеющий правона ЛО за счет МО РФ; Т19 − передача данных о пациенте в ЕИС; Р25 – состоящий научете пациент, данные о котором занесены в ЕИС; Т20 – обращение прикрепленного кВМО пациента с СД к врачу за рецептом на ЛС; Р26 – прикрепленный к ВМО пациент сСД, получивший рецепт на ЛС; Т21 – обращение прикрепленного к ВМО пациента с СД16в военную АО с рецептом на ЛС; Р27 – прикрепленный к ВМО пациент с СД,получивший ЛС за счет МО РФ; Т22,23,24,25 – закрытие отчетного периода,возможность пациента изменить порядок своего ЛО.

Характеристики

Список файлов диссертации