Автореферат (1154836), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При этом трем из 5пациентов данной группы произвели только дорсальные вмешательства, двум– дорсальные и вентральные.Четвертая глава посвящена модифицированным малоинвазивнымДСО и сравнению их с традиционными ДСО при лечении взрывныхпереломов нижних грудных и поясничных позвонков.Анализу подвергнута группа из 41 пациента в возрасте 18 - 66 лет(среднийвозраст–39,4лет),которымв 2010 -2016годах былипроизведены ДСО из модифицированного малоинвазивного дорсальногодоступа с передней декомпрессией позвоночного канала и транскутаннооткрытой транспедикулярной стабилизацией.У 1 пациента (2,4%) имел место перелом Th11-позвонка, у 3 (7,3 %) Th12, у 24 (58, 5 %) - L1, у 8 (19,5 %) - L2, у 4 (9,7%) – L3, у 1 (2,4%) - L4.Согласно классификации AO/ASIF11 (26,8%) повреждений расцененыкак тип А3.1; 4 (9,7 %) - А3.2;26 (63, 4 %) - А3.3. Неврологическиеосложнения имели место у 11 пациентов (26,8%): группа «С» поклассификации H.L.
Frankel et al. (Frankel H.L. et al., 1969) - 8 (19,5%);группа «D» -3 (7,3%). Средний дефицит высоты передней части телаповрежденногопозвонкасоставил54,2±1,1%,среднийуголпосттравматической кифотической деформации по Cobb – 17,5 ± 0,9°. У всехимел место посттравматический стеноз позвоночного канала, составляя всреднем51,3 ± 1,7%. Критический стеноз позвоночного канала по Т.Hashimoto et al. (Hashimoto Т., Kaneda K., Abumi K.,1988) определен у 30(73,1%) пострадавших. Сопутствующие экстравертебральные поврежденияимели место у 9 больных (21,9%).Сроки выполнения дорсальных малоинвазивных модифицированныхопераций определялись неврологическим статусом, тяжестью повреждений исостояния пациента, сроками госпитализации.Вгруппеснеосложненнымивзрывнымипереломамирассматриваемой локализации, по поводу которых произвели толькодорсальные малоинвазивные модифицированные ДСО без последующеговентрального этапа (14 пациентов), оперативные вмешательства выполняли всреднем через 11,3 ± 1,8 суток после травмы.Вгрупперассматриваемоймалоинвазивныеснеосложненнымилокализации,помодифицированныевзрывнымиповодукоторыхдорсальныеипереломамипроизвелипоследующиевентральные ДСО (16 пациентов), дорсальный этап оперативного лечениявыполняли в среднем через 14,2 ± 2,5 суток после травмы.У 7 (88%) из 8 пострадавших с осложненными повреждениями группы«С» по классификации H.L.
Frankel et al. (Frankel H.L. et al., 1969) дорсальныемалоинвазивные модифицированные ДСО были срочными, их выполняли всреднем через 4,9 ± 0,5 часов после травмы.У одного доставленного из ЦРБ отдаленного района Костромскойобласти пациента с осложненным переломом группы «С» по классификацииH.L. Frankel et al. (Frankel H.L. et al., 1969) дорсальная малоинвазивнаямодифицированная ДСО выполнена спустя 26 суток после травмы вследствиезадержки перевода больного.У 3 пострадавших с осложненными повреждениями группы «D» поклассификации H.L. Frankel et al.
(Frankel H.L. et al., 1969) дорсальныетрадиционные ДСО выполняли в среднем через 17,7 ± 8,2 суток послетравмы вследствие значительных сроков госпитализации (перевода) втравматолого-ортопедический центр ОГБУЗ ГБ города Костромы.В 34 наблюдениях (82,9%) была применена короткосегментарная(бисегментарная) транспедикулярная стабилизация при помощи 4-винтовыхТПФ, в 7 (17,1%) – протяженная транспедикулярная стабилизацияпосредством 6 – винтовых ТПФ.Технология произведенных модифицированных малоинвазивныхдорсальных ДСООсновными этапами модифицированных малоинвазивных дорсальныхДСО были нижеследующие.1 этап - выполнение дорсального модифицированного малоинвазивногомежмышечного доступа между m.
longissimus и m. multifidus послеинфильтрации последней физиологическим раствором или растворомновокаина с целью точной идентификации указанного межмышечногопромежутка (патент РФ № 2592779).2 этап - транскутанно-открытая имплантация транспедикулярныхвинтов.Нижнююпарутранспедикулярныхвинтовимплантировалиизвышеуказанного минидоступа между m.
longissimus и m. multifidus в телонижерасположенного позвонка открытым способом стандартно. Для верхнейпарытранспедикулярных винтов в вышерасположенном позвонке сиспользованием игл Джамшиди, спиц-навигаторов и канюлированныхметчиковчерез дополнительные разрезы (проколы) кожи формировалирезьбовые каналы, в которые затем вводили транспедикулярные винты черезосновную рану, а не через указанные проколы кожи, то есть транскутаннооткрытым способом (заявка на изобретение № 2015107270). Даннаятехнология введения проксимальных транспедикулярных винтов позволялавизуально и пальпаторно контролировать правильность их установки черезосновной доступ, что приводило к уменьшению интраоперационной лучевойнагрузки (патент РФ № 2613601).
При этом средняя доза рентгеновскогооблучения в расчете на 1 винт ТПФ составила 4,85 mREM, что в 2,1 разаменьше в сравнении со средней дозой рентгеновского облучения также врасчете на 1 винт ТПФ по данным T.E. Mroz и соавторов (10,3 mREM) причисто транскутанном способе введения транспедикулярных винтов (MrozT.E. et al., 2011).3 этап - непрямая репозиция, монтаж ТПФ, оценка коррекциисмещений.4 этап - передняя малоинвазивная декомпрессия позвоночного канала(патент РФ № 2592779, заявка на изобретение № 2015107270).Длямалоинвазивноймежмышечноепространстводекомпрессиимеждуm.позвоночногоmultifidusиканалаm.черезlongissimusпроизводили резекцию желтой связки, дугоотросчатого сустава, ножки дугипозвонка, формирование (высверливание)полостив теле позвонка, вкоторую перемещали костные фрагменты из позвоночного канала споследующим их удалением.
В 21 наблюдении (51,2 %) декомпрессияпозвоночного канала произведена под контролем видеоэндоскопии.У 19 пациентов (46,3%) выполнили только дорсальные ДСО, произведяу 10 из них полную прямую переднюю декомпрессию позвоночного канала, ау 9 - частичную с остаточной величиной некритического стенозаот 17 % до 30% (средний остаточный стеноз - 19,8 ± 1,4 %).22 пациентам (53,7 %), у которых суммы баллов в соответствии склассификацией T. McCormac et al.
(McCormack T., Karaikovic E., GainesR.W., 1996) были больше шести, выполнили малоинвазивные дорсальные ивентральные ДСО. У 11 (50%) пациентов данной группы в ходе первогодорсального малоинвазивного этапа была выполнена полная передняядекомпрессия позвоночного канала, а у 11 (50%) -частичная донекритического стеноза со средней величиной 20,8 % (диапазон – от 16% до32%). У 7 пострадавших (31,8 %) дорсальный и вентральный этапы операциипроизвели в ходе одного анестезиологического пособия, у 15 (68,2 %)вентральное вмешательство выполнили отсрочено в среднем через 35,7 ± 4,2дней после дорсального.видеоэндоскопическаяВ ходе вентрального этапа былаассистенциявсочетанииспримененалевостороннимиминидоступами: при повреждениях Th12 позвонков - чресплевральными (2);при повреждениях L1 позвонков - чресплевральными с парциальнойдиафрагмотомией(12);приповрежденияхL2,L3позвонков–ретроперитонеальными (8).Результаты определения средней длины доступа, средней кровопотери,средней продолжительности вмешательства, средней боли по ВАШ за первые7днейпослеоперационногопериодапримодифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО с использованием 4-винтовых и 6винтовых ТПФ приведены в таблице № 1 в сравнении с теми же параметрамитрадиционных дорсальных ДСО.
При этом средние показатели болевыхощущений после модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСОопределяли без учета пациентов с дорсо-вентральными операциями,сделанными в рамках одного анестезиологического пособия.Чистое время подхода к задним элементам позвонков посредствоммодифицированного дорсального межмышечного доступа составило всреднем 7,5 минут (от 6,0 до 9,0 минут).Средняякровопотеряпривыполнениимодифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО без видеоэндоскопии была 267,3 ± 14,9мл,в условиях видеоэндоскопии - 226,1 ± 10,6, что на 15,4 % меньше(различие статистически значимо (р <0,05)).Ухудшенияневрологическойкартиныпослемодифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО не было.Нагноений в области операционных ран не было. Негнойныеосложнения со стороны модифицированных малоинвазивных дорсальныхдоступов имели место у 2 пациентов (4,9 %): межмышечная гематома - 1;серома послеоперационной раны - 1.Результаты определения средней длины доступа, средней кровопотери,средней продолжительности вмешательства, средней боли по ВАШ за первые7 дней послеоперационного периода при малоинвазивных вентральных ДСОприведены в таблице № 2 в сравнении с теми же параметрами традиционныхвентральных ДСО.
При этом средняя кровопотеря и средняя боль послемалоинвазивных вентральных ДСО определены без учета пациентов сосделаннымиврамкаходногоанестезиологическогопособиядорсо-вентральными вмешательствами.После малоинвазивной вентральной ДСО у 1 пациента (4,5 %) имеламесто острая внутрибольничная нижнедолевая плевропневмония. Данноеосложнение купировано консервативно на результат лечения не повлияло.Ухудшения неврологической картины после малоинвазивных вентральныхДСО не было.У6пациентовмалоинвазивныхчерез6-7дорсальныхмесяцевпослемодифицированныхДСОвыполнилиигольчатуюэлектромиографию посредством установки игольчатых электродов нарасстоянии 1,5 – 2 см от дорсального послеоперационного рубца.
Результатыигольчатой электромиографии показали сохраненную функциональнуюактивность мышечной ткани.У 9 пациентов в сроки через 6 -7 месяцев после модифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО произвели ультразвуковое исследованиепаравертебральных тканей в области дорсального доступа. Во всех случаяхвыявлена нормальная перистая структура паравертебральных мышц.В группе, включающей 14 пациентов, которым выполнили толькодорсальныемодифицированныемалоинвазивныеДСОпоповодунеосложненных взрывных переломовнижних грудных и поясничныхпозвонков, результаты (ОDI) через 6 месяцев после вмешательства былиизучены у всех и колебались от 4 до 28%, составляя в среднем 13,1 ± 2,0 %,через 12 месяцев результаты изучены у 13 (92,9 %), варьировали от 4% до12% и составили в среднем 7,1 ± 0,9 % (таблица 3).В группе, состоящей из 16 пациентов, которым произвели дорсальные ивентральныемодифицированныемалоинвазивныенеосложненных взрывных переломовпозвонков,результаты(ОDI)черезДСОпоповодунижних грудных и поясничных6месяцевпослевентральноговмешательства были изучены у всех и колебались от 8 % до 36%, составляя всреднем 18,4 ± 2,0 %, через 12 месяцев результаты определены у 14 (87,5 %),варьировали от 4% до 16% и составили в среднем 9,9 ± 1,0 % (таблица 3).У 7 пациентов, которым выполнили срочные модифицированныемалоинвазивные дорсальные ДСОпереломовпо поводу осложненных взрывныхнижних грудных и поясничных позвонков группы «С» поклассификации H.L.
Frankel et al. (Frankel H.L. et al., 1969), результаты (ОDI)через6 месяцев после ДСО колебались от 6% до 28%, составляя в среднем17,7 ± 2,8 %, результаты через 12 месяцев определены у 6 (87,5 %),варьировали от 6% до 18% и были в среднем 14,3 ±1,2% (таблица 4). Приэтомтремиз7пациентовбылипроизведенытолькодорсальныевмешательства, четырем - дорсальные и вентральные.У 1 пострадавшего (мед. карта № 7474) с осложненным повреждениемгруппы «С» по классификации H.L. Frankel et al. (Frankel H.L. et al., 1969),которому выполнили модифицированную малоинвазивную дорсальную ДСОспустя 26 суток с момента травмы и, затем, вентральное вмешательство,результат (ОDI) через 6 месяцев после вентральной ДСО был 28%, через 12месяцев - 12 %.У 3 пациентов, которым были выполнены модифицированныемалоинвазивные дорсальные ДСОпереломовпо поводу осложненных взрывныхнижних грудных и поясничных позвонков группы «D» поклассификации H.L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
