Автореферат (1154830), страница 3
Текст из файла (страница 3)
«Способ прогнозирования риска развития осложнений у10пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением после оперативноголечения»; приоритетная справка №2017119528/14 от 02.06.17г. «Способ контроля качествакомплексного лечения пациентов с изолированными переломами пяточной кости сосмещением»; свидетельство №2017620116 государственной регистрации базы данных «Базаданных больных с переломами пяточных костей…»; свидетельство №2017611342государственной регистрации программы для ЭВМ «Программа для выбора метода леченияу пациентов с изолированными переломами пяточной кости»; свидетельство №2017616289государственной регистрации программы для ЭВМ «Программа для оценки риска развитияосложнений у пациентов с изолированными переломами пяточной кости после оперативноголечения»; свидетельство №2017663073 государственной регистрации программы для ЭВМ«Программа контроля качества лечения и реабилитации пациентов с переломами пяточнойкости».Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницахмашинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главы «Материалы и методыисследования», «Результаты исследования», «Обсуждение полученных результатов»,«Элементыклинико-экономическогоанализа»,заключение,выводы,практическиерекомендации, список литературы и 5 приложений. Библиографический список включает153 отечественных и 92 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 30рисунками.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты исследования и их обсуждениеПринимая во внимание дизайн исследования, его цель и поставленные задачи, былпроведен анализ мощности, который дал основание полагать что полученные результаты,могутбытьаплицированынагенеральнуюсовокупностьбольныхсзакрытымиизолированными неосложненными переломами пяточной кости со смещением.
Длявыполнения такого рода исследования было набрано достаточное количество случаев, что иподтвердили методики оценки объема выборки при выполнении анализа мощности.Актуальная мощность при этом во всех случаях находилась на уровне 0,95, с уровнемзначимости меньше или равном 0,05 и величиной изучаемого эффекта не ниже 0,25. Означимости этих параметров и объема выборки исследуемого материала утверждают многиеавторы (Повзун С. А., 2013; Лемешко Б. Ю., 2011).Проведенная процедура описательной статистики предвосхитила дальнейший этапнаучного поиска – проверку статистических гипотез. В результате сравнения выделенныхгрупп в пределах этапов созданного протокола, оказалось, что достоверные различия между11ними (p≤0,05) обнаружены по 34 из 65 учитываемых параметров (переменных).
При этомпорядковых осталось 15, а количественных 19.Оценка и всесторонний анализ рисковой патологии невозможен без учета ужеизвестных факторов риска с одной стороны, и шансов их реализации, применительно кконкретной ситуации при закрытом изолированном неосложненном переломе пяточнойкости, с другой. Проведенная оценка по каждому этапу ведения пациентов позволиласформировать определенный ряд закономерных факторов риска, которые могут оказыватьвлияние на развитие осложнений. Ими стали: отек зоны перелома на день операции и на 3суткипосле,профилактики,ОШ=0,07[0,016-0,295];ОШ=0,054[0,007-0,403];отсутствиепредоперационнойантибиотико-сопутствующеезаболевание,значимоеОШ=0,253[0,109-0,587]; негативные изменения первичного лабораторного исследования,ОШ=0,138[0,058-0,328]; негативные изменения контрольного лабораторного исследования,ОШ=0,13[0,039-0,43];отсутствиерентгенологическогоконтролязоныостеосинтеза,ОШ=0,096[0,032-0,287]; отсутствие профилактики ТЭЛА, ОШ=0,05[0,038-0,38]; низкоекачество и полнота рекомендаций при выписке пациента, ОШ=0,073[0,038-0,142]; наличиетяжелого физического труда в анамнезе, ОШ=0,009[0,002-0,044].
Графическое отображениеполученных данных по факторам риска и шансам их реализации представлены на рисунке 2аи 2б. На значимость учета факторов риска и шанса их реализации указывают какотечественные исследователи данной проблемы, так и зарубежные (Гатина Э. Б., 2013;Корышков Н. А., 2005; Новик А. А. с соавт., 2007; Wu K. et al., 2014).Рисунок 2 – форест-диаграммы факторов риска и шансов их реализации, где: а –относительный риск; б – отношение шансовДостоверность различий по учитываемым параметрам подчеркивает адекватностьподходов, примененных в выявлении возможных причин развития осложнений у даннойкатегории пациентов.
Однако, по полученным данным весьма затруднительно, а порой простоневозможно сделать однозначно верное заключение – какую необходимо, в каждом12конкретном случае, выбрать тактику лечения и ведения. Это обстоятельство являетсяхарактерным, когда решением существующей проблемы занимаются специалисты, имеющиенедостаточный навык ведения таких пациентов. Затруднения и субъективизм на уровнепринятия решения возникают в виду большого количества одновременно учитываемыхпараметров и возможных вариантов их взаимного комбинирования.Не умоляя важность выделенных факторов риска, построение прогностическихоценок, основанных только на их учете является явно недостаточным. Учет же всехдостоверно различающихся параметров также мало эффективен.
С целью формированиядостаточного количества признаков, которые могли бы стать основой для уверенногопринятия решения, была применена процедура микширования и последующей редукцииданных. Выполненный для этого анализ зависимостей между учитываемыми параметрами ифактом развития осложнения, с вычислением непараметрического коэффициента корреляцииτ (тау), по методу Кендалла, позволил установить набор переменных, «пригодных» длядальнейших статистических процедур.
При этом все признаки были разделены на две части,а именно учитываемые до выполнения операции и после. Проведенный анализ позволилисключить параметры, не имеющие «сильной» связи (τ ≥0,25) с фактом развития осложнения(см. таблицы 1 и 2).Таблица 1 – дооперационные показатели достоверно (p≤0,05) коррелирующие с фактомвозникновения осложненияПоказателиналичие УЗДСвредные привычкиантибиотикопрофилактикаотекАД систолическоегемоглобинлейкоцитыСОЭглюкозаПТИτ-Кендалла0,6060,3140,5420,4030,299-0,2940,3850,2680,407-0,349Z-статистика20,16610,43518,04213,4269,939-9,79612,8158,90813,533-11,602Таблица 2 – послеоперационные показатели достоверно (p≤0,05) коррелирующие с фактомвозникновения осложненияПоказателилонгеттемпература на 1-есутки после операцииОАК2 лейкоцитыОАК2 СОЭ, мм/чрекомендацииτ-Кендалла0,363Z-статистика12,0860,54117,9960,4020,3520,65813,37211,72221,90213Сложившийся набор параметров, с одной стороны позволяет судить о возможнойзначимости их учета при лечении пациентов с изолированной неосложненной травмойпяточной кости со смещением, с другой не хватает комплексной возможности для ихобъемного оценивания как единой системы.
Именно поэтому следующим шагом работы былопостроение модели взаимного учета оставшихся после редукции, учитываемых и значиморазличающихся переменных.Способом решения стало использование методов многомерного математическогомоделирования. В частности, принимая во внимание характер данных, формирующих наборвозможных предикторов и дихотомический тип параметра-отклика, применялась процедуралогистической регрессии.
В основе подсчетов, которые использует программа длявычисления логистической регрессии лежит следующее уравнение:LOG=const+k1×x1+ k2×x2+…kn×xn, где:LOG – вычисленный показатель решаемого регрессионного уравнения;K – вычисленный коэффициент уравнения регрессии;X – точное значение параметра учитываемого признака.Как один из методов многомерной статистики, проведенная логистическая регрессия,позволила оценить возможность выбора метода лечения на основании учета достоверносвязанных переменных с фактом возникновения осложнения. По результатам проведенногоанализа выявлены значимые предикторы, оказывающие мультипликативный эффект напараметр-отклик – факт возникновения осложнения. При этом критерий согласия ХосмераЛемешова оказался незначительным (p=0,861), а мощность созданной модели получиласьдостаточно высокая и составила 91,73% при хи-квадрат 2=3,965 и DF=8.С целью минимизации риска возникновения осложнений, но уже после проведенногооперативного лечения, использовалась та же процедура логистической регрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
