Автореферат (1154830), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Однакоучитываемыми показателями стали достоверно коррелируемые с фактом возникновенияосложнения как дооперационные, так и послеоперационные показатели. Результаты выявили5значимыхпослеоперационныхпредикторов,которыевместес4значимымидооперационными параметрами способны оказывать мультипликативный эффект напараметр-отклик – факт возникновения осложнения. При этом, мощность модели при этомсоставила 94,15% с 2=7,987 и DF=8, а критерий согласия Хосмера-Лемешова оказался приэтом незначимым (p=0,435). Что можно расценивать как положительный результатпроводимого многомерного моделирования.Учитываяцензурированныйхарактерданныхкасающихсяотслеживанияпослеоперационного статуса на предмет наличия или отсутствия факта возникновенияосложнений за определенный временной промежуток, проведена процедура анализа кривых«дожития» по Каплану-Мейеру. Это позволило выявить достоверность различий в «кривых14дожития» между исследуемыми группами.
При этом эти различия оказались достовернымина всех послеоперационных этапах. После чего стало корректным применение процедурымножественного регрессионного анализа методом пропорциональных нагрузок Кокса, гдеразличия оказались высоко значимыми (p≤0,001) при F=7,849 и T1=122,512, T2=61,491. Врезультате многомерного математического моделирования оказалась построена устойчиваяпрогностическая регрессионная модель, значимость которой оказалась высокой при p≤0,001,F=142,081, стандартной ошибки оценивания равной 0,28 с коэффициентом детерминацииR=0,819, и аппроксимированным коэффициентом детерминации R2=0,666.
Это позволилосущественно усилить вероятностные оценки риска развития осложнений с учетомвозможной неполноты данных при вхождении в первичный анализ. Так процедурамножественного регрессионного анализа методом пропорциональных нагрузок Коксаисключила два предиктора из первичной модели.Для оценки качества созданных регрессионных моделей для каждого из учитываемыхэтапов применена процедура ROC-анализа. На его основе построены ROC-кривые сопределением операционных характеристик тестов как для модели выбора метода лечения,так и для модели оценки вероятности возникновения осложнения после проведенноголечения. Так для модели выбора метода лечения о чувствительность составила 96,7%, аспецифичность 89,1%. Площадь же под характеристической кривой оказалась равной 0,975,что указывало на отличное качество модели.
Точка отсечения имела значение >0,2496.ИндексЮденаJ=0,857.ГрафикзависимостиЧувствительность/100-Специфичностьпредставлен на рисунке 3-а. Предложенный способ выбора метода лечения, созданный наосновании методов многомерной статистики позволит существенно повысить качествооказаниятравматологическойпомощиданномуконтингентубольных,приэтомориентируясь на базовый набор обследований, доступных даже в районных стационарах.Для модели оценки вероятности возникновения осложнения после операционноголечения, с учетом цензурированных данных, построенной методом пропорциональныхнагрузок Кокса чувствительность равна 96,2%, а специфичность 65,5%.
Площадь же подхарактеристической кривой оказалась равной 0,859, что также указывает на отличноекачество модели. При этом ассоциативный критерий оказался на уровне более 11,3041.ИндексЮденаJ=0,617.ГрафикзависимостиЧувствительность/100-Специфичностьпредставлен на рисунке 3-б.
С учетом полученных данных можно говорить о высокойнадежности предлагаемого способа, при использовании в практической деятельности.Полученные данные о прогнозе риска развития осложнений у пациента после проведенноголечения, позволят врачу-травматологу сформировать необходимый набор мероприятий ирекомендаций для минимизации риска развития осложнений, как на раннем, так и на15позднем реабилитационном этапах.Рисунок 3 – характеристические кривые, где: а – ROC-кривая для модели выбора методалечения; б – ROC-кривая для модели оценки вероятности возникновенияосложнения после проведенного лечения с учетом цензурированных данныхКлиническая эффективность предлагаемых решений была проверена в рамкахвнедрения в повседневную практику работы на базе травматологических отделений ГАУЗ ЯОКБ СМП им.
Н. В. Соловьева. По предлагаемому протоколу были самостоятельно пролеченыпациенты с закрытыми изолированными неосложненными переломами пяточной кости. Приведении больных использовались авторские компьютерные программы, в основе которыхзаложены разработанные способы, такие как выбор метода лечения и способ оценки рискаразвития осложнений. Результаты выполненной апробации были следующие:– отличные результаты получены у 99% больных – факта развития осложнений как враннем, так и в позднем реабилитационном этапах выявлено не было;–у одного пациента (1%) после проведенного оперативного лечения поразработанному протоколу и примененного способа диагностики прогнозирования рискаосложнений,вамбулаторномпериоденараннемреабилитационномэтапебылозафиксировано осложнение в виде лигатурного свища, без всяких признаков нагноения в зоневыполненного остеосинтеза.Для оценки клинико-экономической эффективности использования предлагаемогопротокола ведения пациентов с закрытыми изолированными переломами пяточных костей вусловиях круглосуточного стационара, использовались следующие элементы клиникоэкономического анализа: минимизация затрат, затраты-эффективность.
По итогам анализа«минимизации затрат», получена разница в стоимости обеих медицинских услуг на 44,9%, аданные анализа «затраты/эффективность» показали разницу на 33,3% в пользу предлагаемого16протокола, при одинаковой безопасности и эффективности подходов. Это значит, что вусловиях круглосуточного стационара государственного учреждения здравоохранения, дляоказания помощи больным с закрытыми изолированными переломами пяточной костииспользование предлагаемого нами протокола, является более экономически целесообразным.ЗАКЛЮЧЕНИЕПолученные результаты исследовательской работы позволили внести изменения всуществующие подходы к лечению больных с закрытыми изолированными неосложненнымипереломами пяточной кости со смещением и выстроить комплекс мероприятий,заключающийся в поэтапной схеме выявления, углубленной диагностики, выбору способалечения, его своевременного и качественного выполнения и системы минимизации рискаразвития осложнений в послеоперационном периоде.
Этапность оказания помощи такимпациентам, заключающаяся в преемственности, позволяет врачу четко представлять, чтонеобходимо делать на каждом определенном этапе.ВЫВОДЫ1.Оценка существующих подходов позволила создать оригинальный протокол веденияпациентов с закрытыми изолированными неосложненными переломами пяточной кости сосмещением, включающий в себя 2 периода, 7 этапов, 44 пункта необходимых мероприятий смомента поступления в стационар и до полной реабилитации, с детализацией оказаниятравматологической помощи на каждом этапе.2.Выделены исход-зависимые факторы риска развития осложнений, с учетомпотенциала их реализации, который оценивается по уровню отношения шансов, у пациентовс закрытыми изолированными переломами пяточной кости со смещением на разных этапахоказания медицинского пособия, были отнесены: отек зоны перелома на день операции и на3 сутки после, ОШ=0,07[0,016-0,295]; отсутствие антибиотикопрофилактики, ОШ=0,054[0,007-0,403]; значимое сопутствующее заболевание, ОШ=0,253[0,109-0,587]; негативныеизменения первичного лабораторного исследования, ОШ=0,138[0,058-0,328]; негативныеизменения контрольного лабораторного исследования, ОШ=0,13[0,039-0,43]; отсутствиерентгенологического контроля зоны остеосинтеза, ОШ=0,096[0,032-0,287]; отсутствиепрофилактики ТЭЛА, ОШ=0,05[0,038-0,38]; низкое качество и полнота рекомендаций привыписке пациента, ОШ=0,073[0,038-0,142]; наличие тяжелого физического труда в анамнезе,ОШ=0,009[0,002-0,044].3.Для объективизации процедуры принятия решения в выборе метода лечения в концевторого (дооперационного) этапа стационарного периода предлагаемого протокола,целесообразно использовать созданную многомерную регрессионную модель, обладающуючувствительностью 96,7[93,0-98,8]%, специфичностью 89,1[85,2-92,4]%, AUC=0,975[0,957-170,987], +LR=8,9[6,5-12,2], -LR=0,037[0,02-0,08] и индексом Юдена J=0,859[0,801-0,890],включающую в себя значения артериального систолического давления, наличия/отсутствияантибиотикопрофилактики, наличия/отсутствия вредных привычек, уровня глюкозы крови,гемоглобина и лейкоцитов при поступлении, наличия/отсутствия отека зоны перелома в деньоперации, протромбинового индекса, данных ультразвукового доплеровское сканированиесосудов нижней конечности, для выбора метода лечения.4.Для минимизации риска развития осложнений после проведенного лечения в конце 4этапа (раннего послеоперационного наблюдения) стационарного периода предлагаемогопротокола, целесообразно использовать созданную многомерную регрессионную модель,обладающую чувствительностью 96,17[92,3-98,4]%, специфичностью 65,5[59,9-70,8]%,AUC=0,859[0,825-0,888],+LR=2,79[2,4-3,3],-LR=0,058[0,03-0,1]ииндексомЮденаJ=0,617[0,543-0,663], включающую в себя значения данных ультразвукового доплеровскогосканирования,наличия/отсутствияантибиотикопрофилактики,наличие/отсутствиевыраженного отека зоны послеоперационной раны на 3 сутки после операции, значениятемпературы тела на 1-е сутки после операции, значение уровня лейкоцитов и глюкозы припоступлении и значение СОЭ после операции, для оценки риска развития осложнения послепроведенного лечения.5.Предлагаемый протокол в сравнении со стандартным подходом ведения являетсяпредпочтительным, учитывая данные анализа «минимизации затрат», где разница встоимостиобеихмедицинскихуслугсоставила44,9%,аданныеанализа«затраты/эффективность» с разницей на 33,3% в пользу предлагаемого протокола, приодинаковой безопасности и эффективности подходов, что подтверждается значением 0,95ожидаемой мощности проводимого исследования.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
