Автореферат (1154814), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Оценена динамика параметровреспираторной терапии до и после клипирования гемодинамически значимогоОАП. В исследуемых группах отмечено снижение MAP, FiO2 и PIР послеклипирования ОАП, статистически значимо (p<0,05) более выраженное вгруппе 1В.Сочетанное течение ВАП и ОАП в неонатальном периоде было отмечено у46,9% (46 детей) в группе 1А, что статистически значимо (p=0,00097)превысило соответствующий показатель в группе 1В, составивший 22,8% (18детей). Установлено, что сочетание ВАП с ОАП в обеих группах статистическизначимо (p=0,0016) ассоциировалось с повышением МАР, FiO2 и PIP. Внаибольшей степени связь параметров ИВЛ с коморбидными ВАП и ОАП былаустановлена у детей с массой тела менее 2500 грамм, в группе 1А.Сравнительный анализ особенностей параметров респираторной терапии вподгруппах каждой группы выявил статистически значимо (p=0,024) более«жесткие» параметры ИВЛ при ВАП в сравнении с ОАП в группе 1А иотсутствие статистически значимых различий в параметрах ИВЛ у пациентов сизолированным течением ВАП и ОАП в группе 1В (табл.3)Таблица 3.Зависимость параметров респираторной терапии от наличия/отсутствиясочетания ВАП с ОАППараметрыреспираторной терапииMAP (см.вод.ст.)*FiO2 *PIP(см.вод.ст.)*ВАПГруппа 1А(n=98)ОАП11±1,9♦ 10±0,3♦0,6±1,1♦ 0,5±0,08♦23±2,1♦ 22±0,9♦ВАП+ОАПВАПГруппа 1В(n=79)ОАПВАП+ОАПМ±Со16±2,2♦6±1,46±1,1●8±0,5●0,8±0,03♦ 0,4±0,05 0,4±0,02● 0,5±0,07●25±1,7♦16±2,516±1,8●18±1,9●Примечание: * – различия между показателями соответствующихподгрупп группы 1А и группы 1В статистически значимы (p<0,005) во всехслучаях; ♦ – различия между показателями в подгруппах группы 1Астатистически значимы (p<0,05); ● – различия между показателями вподгруппах группы 1В статистически значимы (p<0,05).Сравнительный анализ неврологического статуса неонатального периодавыявил статистически значимое (p<0,005) преобладание в группе 1Аколичества случаев церебральной ишемии III степени (31,6%) и ПВЛ (18,4%)по сравнению с соответствующими показателями в группе 1В.
В структуреВЖК у пациентов группы 1А преобладали ВЖК II степени (53,9%) с большим(p<0,05) количеством ВЖК III степени (28,9%) и наличием случаев ВЖК IV15степени (5,3%). В группе 1В основное количество случаев ВЖК составилиВЖК I степени (52,5%), случаи ВЖК IV степени отсутствовали.Уровень статистической значимости факторов риска развития тяжелойДН с необходимостью проведения ИВЛ с «жесткими» параметрамиСогласнопроведенномустатистическомуанализузначимостиперинатальных патологических факторов в генезе дыхательных расстройств,требующих проведения ИВЛ с «жесткими» параметрами, максимальныйуровень значимости, с ОШ равным 3 и более, имели ВАП (ОШ – 3,38),гемодинамически значимый ОАП (ОШ – 3,53), сочетанное течение ВАП и ОАП(ОШ – 3), сепсис (ОШ – 3,38), ВЖК II, (ОШ – 4,02).
Средний уровеньзначимости (1<ОШ<3) имели мекониальная аспирация (ОШ – 2,46), ВЖК IIIстепени (ОШ – 2,98), церебральная ишемия III степени (ОШ – 1,97).Соответственно полученным данным, можно выделить факторы высокого,среднего и низкого риска развития тяжелой ДН неонатального периода спотребностью в ИВЛ с «жесткими» параметрами. К факторам высокого риска(ОШ = 3 и более) можно отнести ВАП, гемодинамически значимый ОАП,сочетанное течение ВАП и гемодинамически значимого ОАП, сепсис, ВЖК IIстепени. К факторам среднего (1<ОШ<3) риска, согласно результатамисследования, можно отнести ВЖК III степени, церебральную ишемию IIIстепени, мекониальную аспирацию.Микроаспирация желудочного содержимого в аспекте взаимосвязи спараметрами респираторной терапииЧастота микроаспирации желудочного содержимого у новорожденных вгруппе 1А составила 82,7% (81 пациент), что статистически значимо(p=0,00017) превысило соответствующий показатель в группе 1В – 35,4% (28пациентов).Максимальная активность пепсина в ТБА как в группе 1А, так и в группе1В была обнаружена у пациентов с массой тела на момент рождения менее1000 грамм (табл.4).Таблица 4.Активность пепсина в ТБА в подгруппах группы 1А и группы 1ВЭкстинкция(М±Со)Группа 1А (n=98)Группа 1В (n=79)1А1(n=23) 1А2 (n=37) 1А1(n=23) 1В1(n=25) 1В2 (n=31) 1В3 (n=23)1,617±1,438±1,302±1,253±1,119±0,935±0,025*●0,041*●0,018*●0,031*♦0,027*♦0,014*♦Примечание: * – различия между подгруппами группы 1А и группы 1Встатистически значимы (p<0,05);● – различия между подгруппами группы 1Астатистически значимы (p<0,05); ♦ – различия между подгруппами группы 1Встатистически значимы (p<0,05).По мере нарастания массы тела на момент рождения в обеих группахотмечено снижение средних показателей активности пепсина в ТБА (p=0,002,16r=0,61 – в группе 1А; p=0,0007, r=0,64 – в группе 1В) с минимальными (p<0,05)показателями экстинкции у детей в подгруппе 1В3.Анализ динамики активности пепсина в ТБА в неонатальном периодевыявил более длительное нарастание данного показателя со статистическизначимо (p<0,05) более высокими значениями экстинкции в группе 1А.
Такмаксимальные показатели активности пепсина в ТБА у пациентов в группе 1Абыли выявлены на 15–17 дни жизни (среднее значение экстинкции1,682±0,015), тогда как в группе 1В максимальная активность пепсина былавыявлена в возрасте 11-13 дней (среднее значение экстинкции 1,247±0,021).Последующее снижение активности пепсина отмечено в обеих группах, но вгруппе 1В снижение активности было достоверно более значимым иминимальное среднее значение экстинкции к концу неонатального периода удлительно вентилирующихся пациентов составило 0,874±0,027, тогда как вгруппе 1А оно составило 1,597±0,041.Продолжительность ИВЛ и последующей кислородотерапии была выше(p<0,05) у пациентов группы 1А как с микроаспирацией, так и без нее.Отмечено, что дети с микроаспирацией желудочного содержимого в обеихгруппах имели более длительный период ИВЛ и кислородотерапии (табл. 5).Таблица 5.Продолжительность ИВЛ и кислородотерапии у новорожденных взависимости от особенностей параметров респираторной терапии иналичия/отсутствия микроаспирации желудочного содержимогоПродолжительностьИВЛ (дни) М±СоПродолжительностькислородотерапи послепрекращения ИВЛ(дни) М±СоГруппа 1АГруппа 1В(n=98)(n=79)Микроаспирация желудочного содержимогоЕстьНетЕстьНет21,95±4,12*●15,23±3,17*♦ 14,96±2,81*● 10,36±5,48*♦25,17±5,46*●17,21±4,62*♦16,18±4,29*●7,85±3,16*♦Примечание: * – различия между показателями в группе 1А и в группе 1Встатистически значимы (p<0,05);● – различия между показателями у пациентов с микроаспирацией вгруппе 1А и в группе 1В статистически значимы (p<0,05);♦ - различия между показателями у пациентов без микроаспирации вгруппе 1А и группе 1В статистически значимы (p<0,05).Сравнительный анализ стратегии респираторной терапии в неонатальномпериоде показал большую потребность в постоянном принудительном режимевентиляции у детей в группе 1А со статистически значимо (p<0,001) более17длительным периодом ее проведения.
В группе 1В отмечена достаточнодинамичная смена режимов ИВЛ от постоянного принудительного режимавентиляции до малоинвазивного режима постоянного положительногодавления в дыхательных путях через носовые катетеры (Continuous PositiveAirway Pressure (CPAP)) с последующим переходом на самостоятельноедыхание. К концу неонатального периода 59,5% пациентов в группе 1В былипереведены на самостоятельное дыхание, что статистически значимо (p<0,001)выше соответствующего показателя в группе 1А, составившего 39,5%.
Вгруппе 1В к концу первого месяца жизни не было пациентов, получающихреспираторную терапию в постоянном принудительном режиме вентиляции(Continius Mandatory Ventilation (CMV)), а режим синхронизированнойперемежающейся принудительной вентиляции (Synchronized IntermittentMandatory Ventilation (SIMV) имел место у 11,4%, что статистически значимо(p<0,05) ниже данного показателя в группе 1А.Установлена зависимость выраженности микроаспирации желудочногосодержимого от режимов ИВЛ. Максимальная зависимость активности пепсинаот режима ИВЛ была отмечена у детей в подгруппах 1А1 и 1А2 Отмечено, чтопостоянная принудительная вентиляция сопровождалась статистическизначимо (p<0,001) более выраженной микроаспирацией желудочногосодержимого в группах 1А и 1В с максимальными показателями активностипепсина в подгруппах 1А1 и 1А2 (табл.6).Таблица 6.Выраженность микроаспирации желудочного содержимого в зависимостиот режима ИВЛ в группах1А и 1ВРежимы ИВЛCMVЭкстинкция(М±Со)Экстинкция(М±Со)1А11,617±0,019*1В11,256±0,016*1А21,439±0,015*1В21,107±0,014SIMVГруппа 1А1А31А11,302±1,596±0,0140,022*Группа 1В1В30,926±0,0311В11,195±0,008*1А21,394±0,006*1А31,299±0,0111В21,093±0,0151В30,904±0,025Примечание: * – различия между соответствующими подгруппами группы1А и группы 1В статистически значимы (p<0,05).Сравнительный анализ статистической значимости режимов CMV и SIMVподтвердил полученные клинические данные.
Риск микроаспирациижелудочного содержимого у детей, вентилирующихся в режиме CMV,рассчитанный методом отношения шансов, составил 4,41, тогда как для режима18SIMV данный показатель составил всего 0,23, что свидетельствует о низкомуровне значимости режима SIMV в генезе микроаспирации.Особенности бронхолегочной патологии в аспекте взаимосвязи спараметрами респираторной терапии и микроаспирацией желудочногосодержимогоАнализ общего количества случаев ВАП в обследованной совокупностидетей определил, что в группе 1А общая частота случаев ВАП составила 65(66,3%), что статистически значимо (p=0,00053) выше соответствующегопоказателя в группе 1В – 28 (35,4%).
Изучение количества случаев ВАП васпекте взаимосвязи с наличием/отсутствием микроаспирации желудочногосодержимого установило более высокую частоту ВАП у пациентов смикроаспирацией, при этом максимальное количество случаев ВАП былоотмечено у детей с микроаспирацией в группе 1А.
Распределение пациентов попризнаку выраженности микроаспирации желудочного содержимого взависимости от наличия/отсутствия ВАП показало, что статистически значимо(p<0,05) более высокий уровень активности пепсина имел место у детей с ВАП.Таким образом, полученные данные клинически подтверждают наличиевзаимоотягощающего сочетанного течения микроаспирации желудочногосодержимого и ВАП.Согласно результатам анализа состава микрофлоры, выделенной из ТБА удетей с ВАП, преобладала полимикробная контаминация дыхательных путей –59,1%, с наличием грибково-бактериальных ассоциаций в 9,7% случаев.В исследовании микробиологического спектра, выделенного из ТБА,наиболее интересным явился факт преобладания (p<0,001) у пациентов смикроаспирацией желудочного содержимого в группе 1А микрофлоры,имеющей преимущественно кишечное происхождение: Enterobacter cloacae(32,2%), Esherichia coli (29,2%), Klebsiella pneumoniaе (49,2%), (у пациентовгруппы 1В – данные показатели составили 7,1%, 7,1% и 3,6% соответственно).Продолжительность ИВЛ и последующей кислородотерапии была наибольшейу пациентов с сочетанием микроаспирации желудочного содержимого и ВАП.При сравнении данных показателей у детей без ВАП, в аспектеналичия/отсутствия микроаспирации желудочного содержимого быловыявлено, что продолжительность ИВЛ и последующей кислородотерапии упациентов с микроаспирацией была статистически значимо (p<0,05) выше.Согласно результатам исследования, в группе 1А имело местостатистически значимо (p<0,005) большее количество случаев БЛД – 46 (46,9%)(в группе 1В – 20 (25,3%)).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
