Автореферат (1154727), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Первичное исследование выполняли для выявления упациенток ультразвуковых признаков ХЭ и нарушения кровотока в маточных сосудах. Далееисследования производили для динамической оценки эффективности проводимой терапии.При оценке структуры эндометрия ориентировались на выявление ультразвуковыхпризнаков ХЭ, описанных в литературе (Силантьева Е.С., Волкова Е.Ю., 2014; Демидов В.Н.,2016).У пациенток первой группы первоначально комплексное физиотерапевтическоелечение (ФТЛ) проводили в провокационном режиме (5 процедур по 15 мин с 5 дня МЦ).Использовали одновременно режимы электростимуляции (частота 30 Гц), нейростимуляции(частота 30 Гц), магнитотерапии и лазеротерапии (наружное и внутреннее воздействие,синфазно) и цветоритмотерапии (непрерывное воздействие синего и красного цвета).Физическими факторами воздействовали для активации воспалительного процесса.
Фактобострения подтверждали появлением болей внизу живота и/или повышением температурытела до субфебрильных цифр и более и/или лейкоцитозом крови (количество лейкоцитов вкрови более 9,0х109/л). При появлении вышеуказанных жалоб производили заборсодержимого цервикального канала для бактериологического исследования, по результатамкоторого решали вопрос о целесообразности антибактериальной терапии. При отсутствиижалоб, указывающих на обострение ХЭ, забор содержимого цервикального канала длябактериологического исследования осуществляли в день последней процедуры курсапровокации. Пациенткам второй и третьей групп антибактериальную терапию проводили сучетом результатов бактериологического исследования содержимого полости матки ицервикального канала, проведенного ранее.Далее пациентки первой группы получали комплексное аппаратное ФТЛ в лечебномрежиме 15 процедур и гормонотерапию (ГТ) комбинированным препаратом, содержащимдидрогестерон 10 мг + эстрадиол 2 мг, в течение 1 месяца, далее монотерапию препаратомдидрогестерона 20 мг в сутки во вторую фазу МЦ.
Прием препарата продолжали донаступления беременности и далее непрерывно до 16 недели гестации. Пациентки второй итретьей групп получали ГТ комбинированным препаратом, содержащим дидрогестерон 10мг + эстрадиол 2 мг, в течение 1 месяца, далее монотерапию препаратом дидрогестерона 20мг в сутки на вторую фазу МЦ. Прием дидрогестерона продолжали до наступления10беременности и далее непрерывно до 16 недели гестации.Комплексное аппаратное ФТЛ в лечебном режиме (15 процедур продолжительностью20 мин c 5 дня МЦ) включало одновременно электростимуляцию (частота 80 Гц),нейростимуляцию (частота 10 Гц), магнитотерапию и лазеротерапию (наружное ивнутреннее воздействие, синфазно) и цветоритмотерапию (непрерывное воздействиезеленого и оранжевого цвета).Для оценки результатов лечения в динамике проводили УЗИ органов малого таза,ЦДК сосудов матки и допплерометрическое исследование, определяли уровень АМГФ вменструальной крови.
Для подтверждения эффективности проведенной терапии повторновыполняли морфологическое исследование, у пациенток с повторными НБ в анамнезе (I и IIгруппы) проводили иммуногистохимическое исследование биоптата из полости матки.После окончания лечения в сравниваемых группах изучали частоту наступлениябеременности и ее исходы.Положения, выносимые на защиту:1. У пациенток с двумя и более неразвивающимися беременностями в анамнеземорфологические, ультразвуковые, допплерометрические и лабораторные характеристикихронического эндометрита значительно хуже, чем у женщин, имеющих в анамнезе однунеразвивающуюся беременность (р<0,05).2. Основными ультразвуковыми признаками, свидетельствующими о нарушенииструктуры эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом после повторныхнеразвивающихся беременностей, следует считать: уменьшение величины М-эха <7,0 мм в«окне имплантации», неоднородность структуры эндометрия, асимметрию стенок матки,гиперэхогенные включения в эндометрии.
Основными допплерометрическими критериямигемодинамических нарушений являются увеличение индекса резистентности (IR) ≥0,80 иотсутствие его снижения во 2 фазу менструального цикла, увеличение систолодиастолического отношения (S/D) >4,5 и уменьшение конечной диастолической скорости(Vmin) <2,5 см/с.3. Ультразвуковыми критериями улучшения функционального состояния эндометрияи кровотока в сосудах матки (р<0,05) при применении комплексного физиотерапевтическоголечения следует считать увеличение толщины эндометрия >7,0 мм в «окне имплантации»,исчезновение неоднородности эндометрия, гиперэхогенных включений в эндометрии,асимметрии толщины стенок матки, а также уменьшение IR <0,80, уменьшение S/D <4,5 иувеличение Vmin >2,5 см/с при допплерометрии кровотока в маточных артериях.4. При хроническом эндометрите после повторных неразвивающихся беременностейиспользование комплексного физиотерапевтического лечения позволяет восстановить балансмежду провоспалительными и противовоспалительными факторами в эндометрии инормализовать функциональную активность маточных желез.
У пролеченных женщин в11биоптатах из полости матки количество лимфоцитов с фенотипом CD16+ снижается в 2,5раза, с фенотипом CD56+ снижается в 2,6 раза, с фенотипом CD20+ снижается в 2,4 раза, сфенотипом CD138+ снижается в 7 раз, а количество клеток, экспрессирующих HLA-DR,снижается в 3 раза (р<0,05). Концентрация АМГФ в менструальной крови, напротив,возрастает в 2,4 раза (р<0,05).5. Комплексное физиотерапевтическое лечение способствует улучшению морфологииэндометрия (р<0,05), на что указывает исчезновение плазматических клеток (до лечениявыявлены у 31,1% пациенток, после терапииинфильтрациине выявлено), уменьшение лимфоидной(до лечения у 88,9% пациенток, после терапии у 30% пациенток, суменьшением степени выраженности процесса) и фиброзных процессов (исчезновениедиффузного фиброза, перигландулярного фиброза).6. Внедрение предложенного модифицированного алгоритма ведения пациенток схроническимэндометритомпослеповторныхнеразвивающихсябеременностейсиспользованием комплексного физиотерапевтического лечения позволяет (р<0,05) ускоритьсроки реабилитации в 2,0 раза, добиться восстановления репродуктивной функции у 93,3%пациенток и способствует завершению беременности срочными родами у 91,1% женщин (вгруппах сравнения соответственно 24,4% и 63,6%).Степень достоверности и апробация результатов работы.
Статистическуюобработку массива данных выполняли с помощью пакета прикладных программSTATISTICA® for Windows, Release 8.0 компании StatSoft®Inc., США. Каждому параметрукарты выкопировки, описывающему атрибутивный признак статистической единицы,отводили одну переменную в созданной базе данных, позиции по которым шифровалитрадиционным способом (0, 1, 2, 3… и т.д.). Вычисляли среднее арифметическое (М),стандартнуюошибкусреднего(m),среднеквадратичноеотклонение(СО)дляколичественных данных при нормальном распределении; медиану (Ме), нижний и верхнийквартили (LQ, UQ) для количественных данных при распределениях, отличных отнормальных. Различия между количественными нормально распределенными показателямиоценивали по t-критерию Стьюдента, при сравнении непараметрических данных покритерию Mann-Whitney (U-тест), а между качественными — по критерию χ-квадрат.
Закритерий достоверности была принята величина р<0,05.В процессе обследования и лечения все пациентки находились под наблюдениемавтора. Автор лично проводила отбор пациенток в исследование, осуществляла контроль засоблюдением дизайна исследования и ведением первичной медицинской документации,производила ультразвуковое и допплерометрическое обследование пациенток на всех этапах,забор биоптатов из полости матки. Автором лично проведены проспективное наблюдение заисходом последующей беременности у пациенток, участвовавших в исследовании,12статистическая обработка и анализ результатов исследования, сделаны обобщения, научнообоснованы выводы, разработаны практические рекомендации, опубликованы полученныерезультаты.Результатыисследованийбылидоложеныиобсужденына:открытоймежрегиональной XII научно-практической конференции молодых ученых и студентов смеждународным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011);региональной научно-практической конференции «Невынашивание беременности – отклассических истин к новым подходам» (Нижний Новгород, 2013); VII Общероссийскомнаучно-практическомсеминаре«РепродуктивныйпотенциалРоссии:версиииконтраверсии» (Сочи, 2014); V конгрессе с международным участием «Ранние срокибеременности: от прегравидарной подготовки к здоровой гестации.
Проблемы ВРТ»(Москва, 2015).Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства игинекологии ИПО и кафедры внутренних болезней с курсом ультразвуковой диагностикиГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России; используются в практической деятельностиврачей гинекологического отделения КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница».По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 — в изданиях,рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, полученпатент на изобретение № 2564792 от 09.09.2015 «Способ лечения хроническогоэндометрита».ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты исследования и их обсуждение.
В ходе исследования установлено, чтовсе обследованные пациентки находились в репродуктивном возрасте, средний возрастсоставил 31,4±0,75 года в первой, 30,7±0,75 во второй и 28,8±1,49 лет в третьей группахсоответственно (р1-2; 1-3;2-3>0,05).Среди женщин, включенных в исследование, 28,9%, 26,8% и 27,3% по группамсоответственно не состояли в браке (р1-2;1-3;2-3>0,05), более половины пациенток (48,9%,56,1% и 54,5% соответственно) имели высшее образование (р1-2;1-3;2-3>0,05). В среднемкаждая седьмая женщина (11,1%, 14,6% и 18,2% соответственно) не работала (р1-2;1-3;23>0,05).Курила каждая третья в группах с повторными НБ (37,8% и 34,1% соответственно),что достоверно выше в сравнении с пациентками третьей группы (9,1%, р<0,05), при этомтреть пациенток в первой и второй группах (р1-2;1-3;2-3>0,05) страдали «пассивным» курением,что подтверждаетмнение другихавторово табакокурениикакфакторе риска,увеличивающем частоту потерь беременности (Гурбангельдыева Д.Ч., 2015).
Социальнаяхарактеристика обследованных пациенток не отличалась от данных, представленных влитературе (Городецкая О.С., 2013; Гурбангельдыева Д.Ч., 2015), в нашем исследованиипреобладали служащие пациентки (55,6%, 58,5% и 54,5% соответственно, р1-2;1-3;2-3>0,05).13При анализе частоты соматических заболеваний установлено, что они встречались укаждой 26,7%, 26,8% и 27,3% в группах соответственно (р1-2;1-3;2-3>0,05). Приоритетноеположение занимали болезни почек и мочевыводящих путей (15,6%, 14,6% и 9,1%соответственнор1-2;1-3;2-3>0,05).Представленныеданныенепревышалисредниеобщепопуляционные значения, которые составляют 12,3–18,8% (Городецкая О.С., 2013;Гурбангельдыева Д.Ч., 2015). Частота прочих заболеваний была не более 10,0%.При изучении менструальной функции пациенток значимых межгрупповых отличийтакже не было выявлено (p>0,05). У обследованных женщин возраст менархе составлял13,2±0,11, 13,4±0,08 и 13,0±0,10 лет соответственно, что созвучно данным Городецкой О.С.,(2013), Гурбангельдыевой Д.Ч.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
