Автореферат (1154727), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Манипуляцию проводили в день появления болей внизу живота.При отсутствии болей материал брали в день последней (пятой) процедуры. Рост культур16микроорганизмов был отмечен у 68,9% пациенток. Качественный состав микрофлорыпредставленвТаблице1.Антибактериальнуютерапиюпроводилисучетомчувствительности выявленных штаммов.
У пациенток второй и третьей групп приназначении антибактериальной терапии ориентировались на результаты, полученные ранее.Таблица 1 — Степень обсемененности цервикального канала после ФТЛ в режимепровокации (n=45)ВозбудительТитрАбс.%5715,5E. coli>10512,2Candida alb.>1052146,6*Streptococcus spp.>1051635,6Staphylococcus spp.>10524,4Другие>10Примечание — *достоверные различия с другими микроорганизмами (р<0,05)Результаты нашего исследования в целом совпадают с данными других авторов,исследовавших флору цервикального канала (Балханов Ю.С., 2009; Довлетханова Э.Р., 2013).После прохождения полного курса лечения результаты УЗИ органов малого тазапоказали, что в 1 фазу МЦ величина М-эхо в первой группе возросла в 1,4 раза и составила7,0±0,17 мм (р<0,05), в третьей группе в 1,3 раза и составила 6,3±0,10 мм (р<0,05).
В обеихгруппах показатель был достоверно выше, чем во второй группе (5,6±0,12 мм, р<0,05). Во 2фазу МЦ величина М-эхо в первой группе возросла в 1,3 раза и составила 11,4±0,10 мм(р<0,05) и оказалась достоверно выше аналогичного показателя во второй и третьей группах(9,6±0,12 мм и 10,7±0,08 мм, р<0,05).При оценке структуры эндометрия было отмечено, что неоднородный эндометрий вовсех группах после лечения встречался реже (р<0,05), во второй группе этот показатель былвыше, чем в первой группе (р<0,05). Во всех группах в 1 фазу МЦ выявлено достоверноеснижение асимметрии стенок матки и «значимой» асимметрии. Во 2 фазу МЦ достовернойдинамики обоих признаков не выявлено во второй группе (24,4% и 19,5% соответственно,р>0,05).
Но во 2 фазу МЦ отмечено достоверное снижение доли пациенток сгиперэхогенными включениями в эндометрии в первой группе после применениякомплексного ФТЛ ( с 35,6% до 4,4%, р<0,05), во второй и третьей группах (не получившихФТЛ) разница недостоверна (р>0,05). Полученные нами результаты подтверждают данныедругих исследователей, констатировавших нормализацию структуры эндометрия приместной терапии (Городецкая О.С., 2013; Силантьева Е.С., Волкова Е.Ю., 2014).В процессе терапии отмечена положительная динамика допплерометрическихпоказателей у пациенток всех групп. Следует подчеркнуть, что улучшение визуализацииартерий матки в режиме ЦДК произошло во 2 фазу МЦ и только в первой группе,получившей ФТЛ: на уровне радиальных артерий у 100% (n=45) и на уровне базальных17артерий у 86,7% (n=39), р<0,05.
Подобные изменения можно объяснить повышениемэластичности стенок сосудов матки в результате терапии и, как следствие, улучшениемперфузии тканей матки. При регистрации скоростных показателей и индексов после леченияустановлено, что в 1 фазу МЦ во второй группе значения показателей IR (0,79-0,81), S/Dотношения(3,99-5,26) иVmin (3,09-2,41 см/с) выходили за пределы показателей,представленных в литературе для здоровых женщин (Озерская И.А., 2013). Значения IR вовторой группе достоверно отличались от аналогичных показателей первой и третьей групп(р<0,05), значение Vmin достоверно отличалось от показателя первой группы (р<0,05). Во 2фазу МЦ во второй группе значения показателей IR (0,78-0,80), S/D отношения (4,20-5,00)также были выше референсных, кроме этого S/D отношение было выше, чем в другихгруппах (р<0,05).Нельзя не согласиться с мнением авторов, указывающих на важность повышенияуровня АМГФ как показателя восстановления деятельности маточных желез (Балханов Ю.С.,2009; Bastu E.
et al., 2015). Результаты контрольного исследования уровня АМГФменструальной крови показали, что у всех обследованных пациенток уровень АМГФувеличился (р<0,05). В первой группе (3 и более НБ в анамнезе) это был прирост в 2,5 раза(27237,6±564,76 нг/мл), во второй группе (2 НБ) - в 2,0 раза (22191,65±512,36 нг/мл), втретьей группе (1 НБ) - в 1,7 раза (24042,43±463,23 нг/мл). Итоговые показатели во всехгруппах достигли референсных и достоверно различались (р1-2;1-3;2-3<0,05).Оценка факторов воспаления в биоптатах из полости матки показала, что применениекомплексного ФТЛ в первой группе сопровождалось уменьшением количества лимфоцитов сфенотипом CD16+ в 2,5 раза (р<0,05), CD56+клеток в 2,6 раза (р<0,05), плазматическойинфильтрации (CD138+ клетки) в 7 раз (р<0,05), количества В-лимфоцитов (лимфоцитов сфенотипом CD20+)в 2,4 раза (р<0,05), клеток, экспрессирующих HLA-DR, уменьшилосьвтрое (р<0,05).
Во второй группе после лечения количество всех определяемых клеток быловыше, чем в первой группе (р<0,05). Полученные данные подтверждают снижениеактивности воспалительного процесса в эндометрии после использования комплексногоФТЛ, что согласуется с результатами других исследований (Колмык В.А. и соавт., 2015;Мальцева Л.И. и соавт., 2015).После проведенной терапии во всех группах уменьшилась лимфоидная инфильтрация истепень выраженности фиброза эндометрия, в первой и третьей группах исчезлиплазматические клетки, во второй группе они были обнаружены у одной пациентки (2,4%).Основным морфологическим критерием в первой группе (66,7%) и во второй группе (78,0%)осталась незначительная очаговая лимфоцитарная инфильтрация (р<0,05).
Во второй группеопределяласьумереннаяочаговая(19,5%)идиффузная(17,1%)лимфоцитарнаяинфильтрация, которой не было обнаружено у пациенток других групп. В третьей группе18единственным морфологическим критерием была незначительная очаговая лимфоцитарнаяинфильтрация (27,3%, р<0,05). Нормальная морфологическая картина была выявлена у 6,7%женщин в первой группе (n=3), в 2,4% во второй группе (n=3) и в 72,7% в третьей группе(n=8, р<0,05).Эффективностькомплекснойтерапииоценивалипочастотенаступлениябеременности (Таблица 2), которое было возможно уже в первом цикле после лечения.Таблица 2 — Анализ частоты наступления беременности после лечения за период 2-12 МЦпосле окончания беременностиОцениваемый показательГруппа I(n=45)Абс.%Наступление маточной беременностиДоношенная беременностьПреждевременные роды(22-36 недель гестации)Выкидыш в раннем сроке беременностиПовторная НБ в I триместре(4-12 недель гестации)Беременность в течение контрольного периодане наступилаГруппа II(n=41)Абс.Абс.Группа III(n=11)%Абс.4241293,3*91,1*4,42210453,7*24,4*9,887072,763,60*0000*357,3*12,20106,736,7*1946,3327,3Примечание — достоверность различия в группах р<0,05Это связано с отсутствием периода последействия преформированных факторов,используемых в аппарате для комплексного ФТЛ.
Частота восстановления репродуктивнойфункции среди пациенток, получавших ФТЛ (первая группа) в период 2-12 МЦ послеокончания беременности, составила 93,3%. В группах, не получавших ФТЛ, аналогичныйпоказатель оказался ниже: во второй группе — 53,7% (р<0,05), в третьей группе — 72,7% (р>0,05).Важно заметить, что доношенная беременность, закончившаяся срочнымиродами здоровым ребенком в первой группе, получавшей ФТЛ, отмечена в 91,1%, а вовторой и третьей — в 24,4% и 63,6% наблюдений.Эти данные продемонстрировали эффективность применения алгоритма веденияпациенток с ХЭ после НБ (Рисунок 2) с использованием двухэтапного комплексного ФТЛ.ЗАКЛЮЧЕНИЕВ настоящее время неопровержимым постулатом является понятие о НБ каксостоянии, которое сопровождается хронической воспалительной реакцией эндометрия.Каждая последующая НБ только усугубляет течение этого процесса.
Вот почему так важнопроведение обязательных восстановительных лечебных мероприятий после НБ, вот почему19каждая повторная НБ подразумевает реабилитацию с акцентом на ХЭ.В настоящее время лечение ХЭ должно сочетать в себе методы, направленные навосстановление и морфологии эндометрия, и его функции. Использование толькомедикаментозной терапии не приводит к достижению такого результата. Применениеразличных физиотерапевтических методов в виде монотерапии также не всегда эффективнов связи с однонаправленностью этих воздействий.
Результаты проведенного исследованиясвидетельствуют, что использование алгоритма восстановления морфо-функциональногосостояния эндометрия у женщин с ХЭ после повторных НБ с использованием комплексногоФТЛзначительноулучшаетрезультатылечения,повышаетчастотунаступлениябеременности и улучшает ее исход (р<0,05).Пациентки с морфологически верифицированным ХЭКомплексное ФТЛ в провокационном режиме (5 процедур) с 5-7 дня МЦ"Реакция обострения": боли внизу живота и/илиповышение t° тела до субфебрильных цифр и/илилейкоцитоз более 9,0х109/лпри появлении реакцииНет субъективной"реакции обострения"в день последнейпроцедурызабор материала для бактериологического исследования (цервикальный канал)рост м/о "+"рост м/о "-"антибактериальная терапия с учетомчувствительности м/оКомплексное ФТЛ в лечебном режиме (15 процедур) с 5-7 дня следующего МЦ+ ГТ (дидрогестерон 10мг+эстрадиол 2 мг)М-эхо >7,0 мм в "окно имплантации", однородная структура эндометрия, исчезновениегиперэхогенных включений в эндометрии, исчезновение асимметрии стенок матки;нормализация кровотока в маточных сосудах (IR <0,80, S/D<4,5 и Vmin>2,5 см/с);увеличение АМГФ в менструальной крови;уменьшение количества лимфоцитовфенотипом CD16+, 56+, 20+, 138+ и клеток,экспрессирующих антиген (HLA-DR);исчезновение плазматических клеток в биоптатах эндометриянаступление беременности в течение 2-12 менструальных цикловРисунок 2 — Алгоритм ведения пациенток с хроническим эндометритом посленеразвивающихся беременностей20На основе полученных результатов можно сделать следующие выводы:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
