Диссертация (1154697), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Уровеньпростатоспецифического антигена сыворотки крови — 0,27 нг/мл.С целью восстановления адекватного мочеиспускания пациенту выполненооперативное лечение в объеме: «Уретероцистоскопия. ТУР устья правогомочеточника. Уретеролитоэкстракция. Установка внутреннего стента справа».После бужирования наружного отверстия уретры, цистоскоп без техническихтрудностей проведен по уретре в мочевой пузырь. Выполнен осмотр мочевогопузыря при различных степенях его наполнения, левое устье располагалосьтипично, в проекции правого устья наблюдались выраженные постлучевыеизменения, не позволяющие точно идентифицировать устье (Рисунок 58).90Рисунки 56–57 — Больной П.
Лучевая стриктура устья правого мочеточника.Конкремент нижней трети правого мочеточника. Зерна в проекции нижней третиправого мочеточникаРисунок 58 — Цистоскопия. Постлучевые изменения в области устьяправого мочеточника91Объемные образования, конкременты в полости мочевого пузыря невыявлены. Инструмент заменен на резектоскоп и выполнена ТУР мочевого пузыряв проекции устья правого мочеточника (Рисунки 59-60).Рисунки 59–60 — ТУР мочевого пузыря. Определяется радиоактивное зерно свыраженными склеротическими изменениями вокругРезекция выполнена на глубину 0,5-0,7 см, где определяется неизмененныйитрамуральный отдел мочеточника (Рисунки 61–62).Рисунки 61–62 — Интрамуральный отдел правого мочеточника92После коагуляционной метки (отступя на 0,5 см) культи мочеточника(Рисунок 63), выполнена смена резектоскопа на уретероскоп.Рисунок 63 — Коагуляционная метка правого мочеточника для облегчения поискапри смене инструмента на уретероскопПри уретероскопии в нижней трети определяется конкремент размерами до4-5 мм.
Последний захвачен экстрактором и удален без технических трудностей(Рисунок 64–65).Рисунки 64–65 — Уретероскопия, уретеролитоэкстракция93Инструментпроведендолоханкиправойпочки,дополнительныеконкременты и объемные образования не выявлены. Правая почка дренированавнутренним стентом сроком на 2 мес.Продолжительность оперативного вмешательства составила 30 минут,мочевой пузырь был дренирован 2-х ходовым уретральным катетером Фолея№18F.
Операция проведена под спинальной анестезией. Послеоперационныйпериод протекал гладко, уретральный катетер был удален на 1 сутки,восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Пациент на 3 сутки послеоперации выписан под наблюдение уролога по месту жительства.Через 1 мес выполнено удаление внутреннего стента. При контрольномобследовании через 24 мес данных за нарушение уродинамики не выявлено.Этот клинический пример показывает, что при неправильном выполнениибрахитерапии лучевому воздействию может подвергнуться и мочеточник.4.6 Показания и противопоказания к применению эндоскопических методовлечения после интерстициальной лучевой терапии.Показаниями к применению эндоскопических методов лечения являются какинфравезикальные, так и экстравезикальные обструктивные осложнения послеинтерстициальной лучевой терапии рака простаты.
К таким осложнениямотносятся: стриктура мочеиспускательного канала, постимплантационный отекпростаты, гиперплазия и склероз предстательной железы. К экстравезикальнымобструктивным осложнениям относится стриктура мочеточника, возникающая всвязи с чрезмерно близкой имплантацией радиоактивных зерен к устью.В результате нашей работы была изучена эффективность примененияразличных эндоскопических методов лечения обструктивных осложненийбрахитерапии.Суммарная эффективность эндоскопического лечения стриктуры уретрыпосле ранее перенесенной интерстициальной лучевой терапии составила 71,0%.ПослевыполненнойТУРиинцизиипростатысамостоятельное94мочеиспусканиебыловосстановленовсембольным.Суммарныйудовлетворительный результат по такому параметру как недержание мочи былотмечен у 87,8%.
У больного со стриктурой мочеточника при контрольномобследовании по прошествии 24 мес данных за нарушение оттока мочи невыявлено.Выявлено преимущество применения энергии гольмиевого лазера дляаблациирубцовыхтканейпристриктурахмочеиспускательногоканала,снижающего вероятность образования рецидива стриктуры.При выборе техники ТУР предстательной железы выявлено достоверноепреимущество «паллиативной» ТУР простаты по сравнению с «субтотальной».ВыполнениеТУРбезчрезмерногорадикализмаснижаетвероятностьвозникновения длительно не проходящей дизурии (ОШ=10,8 [1,2; 100,3]) ивозникновения стрессового недержания мочи (ОШ=10,8 [1,2; 100,3]).
Склерозшейки мочевого пузыря развился у 4,2% при применении паллиативного вариантаоперации по сравнению с 16.0% при проведении субтотальной ТУР, но различия недостигли уровня статистически достоверных.Результатынашегоисследования,свидетельствующиеовысокойэффективности применения эндоскопических методов лечения в совокупности смалой инвазивностью и возможностью многократного применения, позволяют намрекомендовать эндоскопические методы лечения в качестве операции выбора прилечении обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты.Отдельно следует остановиться на вопросе выбора оперативного лечения взависимости от сроков возникновения обструктивных осложнений. Напомним, чтопериод полураспада I125 составляет 2 мес, но радиоактивное излучение сохраняетсяеще в течение 3-6 месяцев.
Принимая во внимание, что вместе с удалением тканейудаляются и радиоактивные зёрна, снижая эффективность лучевой терапии, всерезекционные оперативные вмешательства противопоказаны в первые 6 мес послебрахитерапии. Кроме этого, надо учитывать тот факт, что любая облученная раназаживает плохо, при резекции, инцизии и коагуляции еще больше нарушаетсякровоснабжение тканей, что значительно увеличивает потенциальную опасность95осложнений.Таким образом, всем пациентам с острой задержкой мочеиспускания вранние сроки после брахитерапии, при неэффективности консервативной терапии,операцией выбора, по нашему мнению, является установка простатическогоэндопротеза.
При эпицистостомии возникает так называемый «пустой» мочевойпузырь, увеличивающий вероятность развития лучевого цистита или облитерацииуретры.После анализа общей эффективности и прогностических критериевэффективности эндоскопических методов лечения стриктур мочеиспускательногоканала остановимся на критическом анализе противопоказаний для проведенияэндоскопических методов лечения обструктивных осложнений брахитерапии.Другими противопоказаниями к выполнению эндоскопических методовлечения являются:1.наличиеобщепринятыхдлялюбогооперативноголеченияанестезиологических противопоказаний (очень высокий риск развития сердечнососудистых осложнений);2.невозможность адекватного сгибания ног в тазобедренных суставах дляпринятия стандартного литотомического положения;3.острый воспалительный процесс нижних мочевых путей и органовмалого таза;4.наличие сахарного диабета в стадии суб- или декомпенсации, при уровнегликемии выше 8 ммоль/л, когда выполнение эндоскопических вмешательствсопровождаетсявысокимрискомразвитияинфекционно-воспалительныхосложнений.Таким образом, нами сформулированы и определены показания ипротивопоказаниядляпримененияэндоскопическихобструктивных осложнений брахитерапии рака простаты.методовлечения96ЗАКЛЮЧЕНИЕ(РПЖ — одна из самых серьезных медицинских проблем среди мужскогонаселения.
Наряду с «золотым» стандартом лечения локализованных форм РПЖ радикальной простатэктомией — в последние годы все большую популярностьполучает метод интерстициальной лучевой терапии — брахитерапии.Несмотря на то, что интерстициальная лучевая терапия позиционируется какмалоинвазивный метод лечения РПЖ, зачастую урологам приходится сталкиватьсяс достаточно серьёзными осложнениями в послеоперационном периоде. Развитиеобструктивных осложнений после брахитерапии — очень частое явление. Имеетсянесколько прогностических факторов, повышающих риск развития обструктивныхосложнений со стороны мочевыводящих путей. Так, пациенты, уже имеющиефункциональные признаки обструкции перед брахитерапией, с большим объемомпредстательной железы и с высоким баллом шкалы IPSS имеют высокий рискразвития обструктивных осложнений в раннем или позднем послеоперационномпериоде.Однако до настоящего времени представляются недостаточно изученными ипротиворечивыми многие вопросы, касающиеся использования эндоскопическихспособов в лечении обструктивных осложнений интерстициальной лучевойтерапии.
У авторов отсутствует единое мнение по всем основным разделампредоперационного обследования, методикам, срокам выполнения операции итактики послеоперационного ведения таких больных. Особенные сложностисохраняются в определении показаний к эндоскопическим операциям в целом, атакже к различным методам их выполнения.С учетом нерешенности вышеуказанных вопросов нами проведеноисследованиенаправленноенаизучениепроблемыиспользованияэндоскопической хирургии в лечении обструктивных осложнений брахитерапии.В соответствии с целями и задачами в основу настоящей работы положенретро- и проспективный анализ клинических наблюдений, комплекса клиниколабораторных, инструментальных и морфологических исследований, а такжеоперативных вмешательств и результатов отдаленного наблюдения 101 пациента,97перенесшего брахитерапию по поводузлокачественного новообразованияпредстательной железы.В основные группы был включен 81 пациент, которым в качестве лечениярака простаты (стадия Т1c-Т3a) была выполнена интерстициальная лучеваятерапия и у которых в дальнейшем за период наблюдения возникли обструктивныеосложнения.
По нозологическому признаку все больные были распределены на 2группы. Первую группу составили пациенты со стриктурами уретры (п=31). Вовторую группу вошли пациенты с инфравезикальной обструкцией, обусловленнойсимптомамисостороныпредстательнойжелезы(каквследствиепостимплантационного отека простаты, так и вследствие аденомы или склерозапростаты) (n=49). Пациент с уретерогидронефрозом, обусловленным лучевойстриктурой мочеточника, в дальнейшем в сравнение не включался, а отдельноописан в клиническом примере.
Для решения задачи о предикторах обструктивныхосложнений после проведенной по поводу РПЖ брахитерапии в исследованиевведена контрольная группа. В контрольную группу было включено 20 пациентов,которым в качестве лечения локализованного РПЖ (стадия Т1c-Т3a) былавыполнена брахитерапия и за период наблюдения осложнения вмешательствавыявлены не были.Комплекс предоперационного обследования включал в себя следующиеисследования: выяснение анамнеза; сбор жалоб больного и анкетирование поопросникамМеждународнойшкалысуммарнойоценкисимптомовпризаболеваниях предстательной железы с оценкой качества жизни (IPSS/QoL,International Prostate Symptom Score / Quality of Life); физикальное обследование,включающее пальцевое ректальноеисследование предстательной железы,бактериологическое исследование мочи и секрета простаты; определениепростатоспецифического антигена сыворотки крови; ультразвуковое исследованиеорганов мочеполовой системы; урофлоуметрия (по показаниям комплексноеуродинамическое исследование); восходящая уретроцистография, микционнаяуретроцистография, обзорная и экскреторная урография (по показаниям).98Представляет интерес результаты анализа значимости некоторых факторов,способныхповлиятьначастотуразвитияобструктивныхосложненийбрахитерапии.При сравнительном анализе распределения по группам онкологическогориска различий между 1 группой (больных со стриктурой уретры) и КГ (p=0,504);2группой(пациентовсинфравезикальнойобструкцией,обусловленнойсимптомами со стороны предстательной железы) и КГ (p=0,698) не выявлено.Значимые корреляции группы риска с развитием обструктивных осложнений как в1-й, так и во 2-й группе отсутствуют (τ=0,005; p=0,951 и τ=0,011; p=0,876,соответственно).Размерыпростатыдовыполнениябрахитерапии,поданнымпредоперационного обследования, колебались от 25 до 70 см3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
