Диссертация (1154697), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Так, максимальнаяобъемная скорость мочеиспускания в подгруппах была схожа и достоверно неразличалась: 16,4 мл/с во 2а подгруппе и 15,6 мл/с во 2б подгруппе.Следует отметить, что достигнутые результаты незначительно уменьшалиськ 3 мес, а в дальнейшем оставались стабильными на протяжении всего периоданаблюдения.103Рецидив инфравезикальной обструкции возник у 5 пациентов; в 4-х случаях(16,0%) во 2а подгруппе и у 1 больного (4,2%) во 2б подгруппе. Различия междугруппами не достигли статистически значимого уровня (p=0,370) Во всех случаяпричиной инфравезикальной обструкции явился склероз шейки мочевого пузыря.В дальнейшем всем больным была выполнена лазерная инцизия шейкимочевого пузыря с положительным эффектом.
В одном случае инцизия сочеталасьс цистолитотрипсией.Следует отметить, что обе методики оперативного лечения существеннымобразомневлиялиназначенияпростатспецифическогоантигена.Приконтрольных обследованиях, в течение первого месяца после операциинаблюдалосьнезначительноеповышениемаркеравсывороткекрови(0,21±0,07 нг/мл), однако к 3-му месяцу показатели возвращались к исходнымзначениям.При гистологическом исследовании резецированных тканей, кроме очаговнекроза с лимфоцитарной инфильтрацией, особое внимание обращает на себяпреобладание фиброзной ткани с выраженной атрофией сосудов.
Для оставшихсясосудов характерен склероз стенки с сужением просветаПо результатам гистологического исследования, у 2-х больных выявленрецидив основного заболевания. В последующем им был проведен курсдистанционной лучевой и гормональной терапии.Существенные различия в подгруппах отмечаются по наличию такогопозднегоосложнения,какнедержаниемочи.Поднедержаниеммочиподразумевалось использование более чем 2 урологических прокладок в день. Изобщего числа оперированных больных у 17 (36.9%) пациентов были отмеченыявления стрессового недержания мочи, возникшие в раннем послеоперационномпериоде, которые самостоятельно купировалось к моменту первого контрольногообследования.
По прошествии 12 мес недержание сохранялось лишь у 6 пациентов2а группы (24,0%), во 2б группе подобных случаев не наблюдалось (p=0,033),ОШ=8,8 [1,0; 81,5]. Одному из пациентов с данным осложнением, в связи стотальнойинконтиненцией,впоследующембылавыполненаустановка104искусственного сфинктера.Таким образом, выполнение паллиативной ТУР предстательной железы сщадящим удалением апикальных тканей достоверно более благоприятно и снижаетриск развития поздних послеоперационных осложнений.Основным интраоперационным осложнением у наших больных сталаперфорация капсулы простаты с экстравазацией (2,2%); в послеоперационномпериоде у 13% пациентов отмечено развитие инфекционно-воспалительныхосложнений: острый уретрит — 6,5%, острый простатит — 2,2%, острыйэпидидимоорхит — 4,3%.
Факторами риска развития последних являются наличиецистостомического дренажа до операции и положительный посев мочи (Proteus,Pseudomonas aeruginosa).Следует отметить, что технической особенностью резекционных операций впоздние сроки после брахитерапии, когда действие радиоактивных зёренпрекращается (не менее 6–8 мес), является отсутствие чрезмерного радикализма вовремя вмешательства, удаление «средней доли» и щадящем удалении апикальныхтканей для профилактики послеоперационного недержания мочи. С цельюуменьшения послеоперационной дизурии также необходимо стремиться кприменению минимальной коагуляции тканей.Считаем необходимым отметить положительные моменты биполярнойрезекции у больных после брахитерапии. Метод биполярной ТУР позволяетвыполнять срезы при минимальном термическом поражении окружающих тканей,способствуя существенному облегчению течения послеоперационного периода.Крометого,прибиполярнойрезекциизначительноуменьшаетсязонакоагуляционного некроза, что имеет существенное значение при выполненииопераций на тканях с постлучевыми изменениями.Результатынашегоисследования,свидетельствующиеовысокойэффективности применения эндоскопических методов лечения в совокупности смалой инвазивностью и возможностью многократного применения, позволяет намрекомендовать эндоскопические методы лечения в качестве операции выбора прилечении обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты.105Особо следует остановиться на вопросе выбора оперативного лечения взависимости от сроков возникновения обструктивных осложнений.
Напомним, чтопериод полураспада I125 составляет 2 мес, но радиоактивное излучение сохраняетсяеще в течение 3-6 мес. Принимая во внимание, что вместе с удалением тканейудаляются и радиоактивные зёрна, снижая эффективность лучевой терапии, всерезекционные оперативные вмешательства противопоказаны в первые 6 мес послебрахитерапии.
Кроме этого, надо учитывать тот факт, что любая облученная раназаживает плохо, при резекции, инцизии и коагуляции еще больше нарушаетсякровоснабжение тканей, что значительно увеличивает потенциальный рискосложнений.Таким образом, для пациентов с острой задержкой мочеиспускания в ранниесроки после брахитерапии, при неэффективности консервативной терапии,операцией выбора является установка простатического эндопротеза.Сформулированы и определены показания и противопоказания дляприменения эндоскопических методов лечения обструктивных осложненийбрахитерапии рака простаты: наличие общепринятых для любого оперативноголечения анестезиологических противопоказаний (очень высокий риск развитиясердечно-сосудистых осложнений); невозможность адекватной ротации ног втазобедренных суставах для принятия стандартного литотомического положения;острый воспалительный процесс нижних мочевых путей и органов малого таза;наличие сахарного диабета в стадии суб- или декомпенсации, при уровне гликемиивыше 8 ммоль/л, когда применение эндоскопических методов сопровождаетсявысоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений.Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:1.
Факторами риска обструктивных осложнений после брахитерапии,обусловленныхинфравезикальнойобструкциейпростатическойэтиологии,являются объем предстательной железы выше 50 см 3 (τ=0,32; p=0,009), суммарныйбалл IPSS выше 20 (τ=0,26; p=0,016) и Qmax ниже 15 мл/с (τ=0,30; p=0,021).Последующие после интерстициальной лучевой терапии эндоуретральные инвазии(катетеризация, бужирование и цистоскопия) повышают риск развития стриктур106уретры (p<0,05).2. Оптимальнаятехникатрансуретральнойрезекциипредстательнойжелезы после брахитерапии состоит в отсутствии чрезмерного радикализма вовремя вмешательства, тщательном удалении «средней доли» и щадящем удаленииапикальных зон предстательной железы при минимально возможной коагуляциитканей.3.
Оптимальная техника при лечении стриктуры/облитерации уретры,возникшей после перенесенной брахитерапии, предусматривает выполнениеуретротомии «холодным ножом» на 12 ч условного циферблата до неизмененныхтканей с последующей лазерной аблацией рубцовых тканей.4. При выполнении трансуретральной резекции предстательной железыпосле перенесенной брахитерапии паллиативная трансуретральная резекция болееэффективна в сравнении с субтотальной.
Оперативное вмешательство безчрезмерного радикализма снижает вероятность возникновения длительно непроходящей дизурии и стрессового недержания мочи (p<0,05).5. Эффективность внутренней уретротомии холодным ножом составляет53,8%, внутренней уретротомии холодным ножом с аблацией рубцовых тканейэнергией гольмиевого лазера - 83,3% (p = 0,165).6. Основными осложнениями трансуретральной резекции простаты послебрахитерапии являются длительно не проходящая дизурия (4,2% при паллиативнойрезекции и 32,0% - при субтотальной, p<0,05), стрессовое недержание мочи (присубтотальной резекции -12,3%, при паллиативной - не отмечено, p<0,05) и склерозшейки мочевого пузыря (4,2% при паллиативной и 16,0% - при субтотальной,p=0,370).
Остальные осложнения идентичны таковым при обычной внутреннейуретротомии и трансуретральной резекции простаты.7. Показанием к оперативному лечению с использованием эндоскопическихметодикпослеинтерстициальнойлучевойтерапииявляетсяразвитиеинфравезикальной обструкции, обусловленной как простатическими симптомами(отек, доброкачественная гиперплазия, склероз), так и стриктурой/ облитерациейуретры.1078. Противопоказаниямикэндоскопическомулечениюстриктуры/облитерации уретры, возникшей после перенесенной брахитерапии,помимо общих для трансуретральной хирургии (очень высокий риск сердечнососудистыхосложнений,острыевоспалительныепроцессы,анкилозтазобедренных суставов и др.), следует считать протяженность стриктуры уретрыболее 3 см и количество рецидивов более 3. Основным противопоказанием ктрансуретральной резекции простаты является острая задержка мочеиспускания,возникшая в ранние сроки после интерстициальной лучевой терапии (до 6 мес).Сделанныевыводыпозволяютсформулироватьпрактическиерекомендации:1.
Для профилактики образования стриктур уретры после брахитерапииэндоуретральные инвазии (катетеризация, бужирование и цистоскопия) должныбыть сведены к минимуму.2. Дляпрофилактикипослеоперационныхрецидивоввнутренняяуретротомия должна выполняться «холодным ножом» строго на 12 ч условногоциферблата с последующей аблацией рубцовых тканей энергией гольмиевого лазера.3. Трансуретральную резекцию предстательной железы следует выполнятьне ранее 6-8 месяцев после перенесенной брахитерапии, когда действиерадиоактивных зёрен прекращается.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
