Диссертация (1154697), страница 13
Текст из файла (страница 13)
НК 1ФК». При поступлении пациент предъявлял жалобы на учащенное мочеиспусканиес резями, периодическую примесь крови в моче. Из анамнеза известно, что вдекабре 2009 г. пациенту выполнена интерстициальная лучевая терапия I125. Вмарте 2010 г. после аппендэктомии возникла острая задержка мочеиспускания; суретральным катетером был переведен в нашу больницу, где после проведенногокомплексного клинико-лабораторного обследования, учитывая ранние сроки послебрахитерапии, первым этапом была выполнена установка простатического стента.После проведенной антибактериальной, противовоспалительной терапии больнойбыл выписан под наблюдение уролога по месту жительства.
По прошествии 7 мес83после интерстициальной лучевой терапии и 4 мес после установки стента, пациентв плановом порядке был госпитализирован для дообследования и определениядальнейшей тактики лечения.Поданнымпроведенногокомплексногоклинико-лабораторногообследования объем предстательной железы составил 65 см3, максимальнаяскорость мочеиспускания — 13,5 мл/с, объем остаточной мочи — менее 30 мл.Уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови составил —0,31 нг/мл.
Простатический стент расположен адекватно (Рисунок 50).Рисунок 50 — Уретрограмма: адекватное стояния стента «Memokath»С целью восстановления адекватного мочеиспускания пациенту выполненооперативноевмешательствовобъемеуретероцистоскопии,удаленияпростатического стента, трансуретральной резекции предстательной железы.Цистоскоп свободно проведен по уретре до простатического отдела, гдеопределяется дистальный конец стента «Memokath». После подачи холодной воды,дистальный конец был схвачен двубраншевыми щипцами и удален безтехнических трудностей. Инструмент заменен на резектоскоп и выполнена ТУРпредстательной железы (Рисунки 51–54).84Рисунки 51–54 — Больной С.
Трансуретральная резекция простаты. Обращает насебя внимание полное отсутствие кровоточащих сосудовОперация была проведена под спинальной анестезией, продолжительностьвмешательства составила 35 мин. Мочевой пузырь был дренирован трехходовымсиликоновым уретральным катетером Фолея № 18F. Неосложненное течениепослеоперационного периода. Уретральный катетер был удален на 3 сутки,восстановлено самостоятельное мочеиспускание. На 4-е сутки после операциипациент выписан на амбулаторное долечивание с рекомендациями проведенияконтрольного обследования. По данным гистологического исследования, данныхза рецидив основного заболевания не получено — фрагменты аденоматозной ткани85с очагами склероза (Рисунок 55).Рисунок 55 — Больной С.
Результаты гистологического исследования. Картиналейко- и лимфоцитарной инфильтрации с преобладанием фиброзаЧерез 12 мес пациенту было проведено контрольное обследование, поданным которого жалобы пациент не предъявляет, показатель I-PSS составил6 баллов, индекс качества жизни снизился до 2 баллов. При УЗИ остаточной мочине выявлено, максимальная скорость мочеиспускания составила 19 мл/с. ЦифрыПСА оставались ниже 0,3 нг/мл.Этот клинический пример доказывает правильность выбранной тактики, аименно: при возникновении острой задержки мочи в ранние сроки послебрахитерапии необходима установка простатического стента с последующей (через6-8 мес) ТУР простаты.4.5 Ошибки, опасности и осложнения трансуретральной резекции простатыу больных после интерстициальной лучевой терапииТехника выполнения ТУР, инцизии предстательной железы у больных послеперенесенной брахитерапии существенно отличается от стандартных методик итребует определённого навыка и опыта хирурга.
К сожалению, и в нашей работе неудалось избежать осложнений при выполнении оперативного вмешательства.86Все осложнения эндоскопического лечения условно можно разделить на:а) интраоперационные;б)ранниепослеоперационные;в)поздниепослеоперационные.Из интраоперационных осложнений стоит отметить только перфорациюкапсулы простаты, которая наблюдалась у 1 пациента из 2а подгруппы.Возникновениеосложнениясвязаноссущественнымитрудностямипридифференцировке простатической капсулы на фоне постлучевых изменений.
Привозникновениитакогородаосложнений,воизбежаниезначительныхэкстравазаций, операцию необходимо закончить как можно быстрее.Такое осложнение как интра- или послеоперационное кровотечение, безкоторого не представляется обычная ТУР простаты, в нашем исследовании не былополучено ни в одном случае. Данное обстоятельство, скорее всего, обусловленовыраженнымипостлучевымиизменениямивкровоснабжениитканипредстательной железы. Как говорилось ранее, за всю операцию прибегать ккоагуляции кровоточащего сосуда приходилось считанное количество раз.Снижение кровоснабжения предстательной железы подтверждают и данныегистологического исследования.Практически у всех больных после удаления уретрального катетера ивосстановления самостоятельного мочеиспускания в течение первых днейотмечали дизурические явления. Для купирования этих симптомов пациентынуждаются в противовоспалительной и спазмолитической терапии в течение 7–10 дней.Также следует отметить, что причиной дизурии могут являться и техническиепогрешности в выполнении операции, когда при резекции тканей простатыостаются обнаженные имплантированные зерна.
Последние в дальнейшем могутимитировать инородные тела уретры.Инфекционно-воспалительные осложнения ТУР предстательной железыпосле брахитерапии включают уретрит, простатит, орхоэпидидимит. Острыйуретрит был отмечен у 3 больных (6,5%), острый простатит — у 1 пациента (2,2%),острый эпидидимоорхит — у 2 больных (4,3%).87Следует отметить, что оперативные вмешательства у больных послеинтерстициальнойлучевойтерапиимогутсопровождатьсяобострениемвоспалительного процесса даже при отсутствии роста микрофлоры в посеве мочи.Рецидив инфравезикальной обструкции, как говорилось ранее, был отмечену 5 больных и был обусловлен склерозом шейки мочевого пузыря (у 4 (16,0%)пациентов во 2а подгруппе и у 1 больного (4,2%) во 2б подгруппе). Срокивозникновения рецидива составили от 6 до 21 месяца.
В дальнейшем всем была сположительным эффектом выполнена лазерная инцизия шейки мочевого пузыря.На наш взгляд, наиболее серьезным осложнением, от которого зависитдальнейшаяреабилитациянедержаниемочи.Еслиисоциальнаяприадаптация,выполненииявляетсятрансректальнойстрессовоерезекциипредстательной железы в обычных условиях недержание мочи носит временныйхарактер и хорошо поддается консервативной терапии, то у пациентов послебрахитерапии инконтиненция носит иной характер.Так, у больных после интерстициальной лучевой терапии повреждается нетолько внутренний сфинктер, но (при стремлении к чрезмерному радикализму)повреждается и наружный, который и так подвергся лучевому воздействию.Следует отметить, что недержание мочи такого типа характеризуется болеетяжелым течением и не склонно к самостоятельному разрешению, что взначительной степени снижает качество жизни пациентов.
В нашем исследованиинедержание мочи было отмечено у 6 (12,3%) больных (все во 2а группе, во 2бгруппе подобных случаев не наблюдалось).В заключение следует отметить выявленные нами основные закономерностиразвития осложнений ТУР предстательной железы (инцизии) у больных послебрахитерапии и меры их профилактики:1. Основным интраоперационным осложнением является перфорациякапсулы простаты с экстравазацией (2,2%).2.
В послеоперационном периоде у 13% пациентов отмечено развитиеинфекционно-воспалительных осложнений: острый уретрит — 6,5%, острыйпростатит — 2,2%, острый эпидидимоорхит — 4,3%. Факторами риска развития88последних является наличие цистостомического дренажа до операции иположительный посев мочи (Proteus, Pseudomonas aeruginosa).3. Наиболее частыми и серьезными послеоперационными осложнениямиявляются: длительно не проходящая дизурия (18,4%), склероз шейки мочевогопузыря (10,2%) и недержание мочи (12,3%), что по нашим данным связано счрезмерной радикальностью ТУР.4.
При возникновении перфорации капсулы предстательной железы дляпредотвращения водной интоксикации (ТУР-синдрома), операцию необходимозаканчивать как можно быстрее.5. Основнымимерамипрофилактикиразвитияинфекционно-воспалительных осложнений являются: смена дренажа до операции, проведениеантибактериальной терапии даже при «стерильной» моче как в предоперационном,так в интра- и послеоперационном периоде.6. Всем пациентам с острой задержкой мочеиспускания в ранние срокипосле брахитерапии при неудаче консервативной терапии целесообразновыполнять эндопротезирование простаты, с последующим (через 6-8 мес)выполнением ТУР простаты.7.
Технической особенностью резекционных операций в поздние срокипосле брахитерапии, когда действие радиоактивных зёрен прекращается (не менее6-8 мес), является отсутствие чрезмерного радикализма во время вмешательства,удаление «средней доли» и щадящее удаление апикальных тканей дляпрофилактики послеоперационного недержания мочи. С целью уменьшенияпослеоперационной дизурии также необходимо стремиться к применениюминимальной коагуляции тканей.Клинический пример №3.
На наш взгляд, следует отдельно остановиться нанаблюдении, аналогов которому нами не встретилось ни в отечественной, ни взарубежной литературе.Больной П., 71 год, находился на стационарном лечении в ГКУБ №47, в2009 г., с клиническим диагнозом: «Рак предстательной железы T2aNxM0.Состояние после брахитерапии от 2002 г. Стриктура нижней трети правого89мочеточника, уретерогиднонефроз справа, камень нижней трети правогомочеточника.ИБС.Атеросклеротическийкардиосклероз.Гипертоническаяболезнь II стадии, средней степени риска». Пациент поступил с жалобами на болиноющего характера в правой поясничной области. Из анамнеза известно, что в2003 г. пациенту выполнена интерстициальная лучевая терапия I125.
Последний годстал отмечать периодические боли в поясничной области, принимал НПВС сположительным эффектом. При амбулаторном обследовании, в связи с усилениемболевого синдрома, выявлено расширение ЧЛС справа. Госпитализирован вплановом порядке для дообследования и определения дальнейшей тактикилечения.Поданнымобследованияпроведенноговыявленауретерогидронефрозстриктурасправа,каменькомплексногонижнейнижнейтретитретиклинико-лабораторногоправогомочеточника,правогомочеточника(Рисунки 56–57).Объем предстательной железы составил 35 см3, максимальная скоростьмочеиспускания — 14,5 мл/с, объем остаточной мочи — менее 30 мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
