Диссертация (1154697), страница 11
Текст из файла (страница 11)
У 5 пациентовзадержка мочеиспускания сочеталась с нарушением оттока мочи из верхнихмочевых путей. У 2 больных мочевой пузырь был дренирован троакарнойэпицистостомой.68У 3 пациентов, исходя из данных предоперационного обследования иинтраоперационногоосмотрамочевогопузыря,внутренняяуретротомиясочеталась с цистолитотрипсией.Время выполнения оперативного пособия в обеих группах не превышало40 мин.
Как правило, в среднем продолжительность выполнения вмешательства во2 группе была выше на 10-15 мин. В обеих группах при выполнении оперативноговмешательства предпочтение отдавалось перидуральной проводниковой анестезии(более чем у 95% пациентов). У остальных применяли внутривенный наркоз.Для дренирования мочевого пузыря наиболее часто нами применялисьдвухходовые силиконовые уретральные катетеры 16F и 18F. Сроки дренированиямочевого пузыря существенно не отличались в обеих группах и варьировали от 9до 13 суток.
У больных с цистостомой дренаж удаляли в среднем на 2-3 день, ауретральный катетер на 9-10 сутки.Клинический пример №1. Больной К., 67 лет, находился на стационарномлечении в отделении ММДиЛ «ГБУЗ ГКБ 57 ДЗМ» с клиническим диагнозом:«Стриктура бульбарно-мембранозного отдела уретры. Рак предстательной железысT2aN0M0.
Состояние после брахитерапии от 2005 г. Склероз шейки мочевогопузыря. МКБ. Камни обеих почек. Гипертоническая болезнь II стадии,артериальная гипертония 2 степени, высокого риска. Нарушение толерантности кглюкозе». При поступлении пациент предъявлял жалобы на затрудненноемочеиспускание вялой струей, частые позывы к мочеиспусканию, чувствонеполного опорожнения мочевого пузыря. Из анамнеза известно, что в марте2005 г.
пациенту выполнена интерстициальная лучевая терапия I125. С 2011 г.отмечаетзатрудненноенеоднократноемочеиспускание,бужированиеуретры.Впоповодудекабречего2013г.выполнялосьбужированиемочеиспускательного канала не удалось, в связи с чем в плановом порядке былгоспитализирован в наше отделение для дообследования и определениядальнейшей тактики лечения.Поданнымпроведенногокомплексногоклинико-лабораторногообследования, выявлена стриктура мембранозного отдела мочеиспускательного69канала, максимальная скорость мочеиспускания составила 2,3 мл/с, объемостаточной мочи — 280 мл. Уровень простатоспецифического антигенасыворотки крови — 1,27 нг/мл.С целью восстановления адекватного мочеиспускания в плановом порядкепациентувыполненооперативноевмешательствовобъемевнутреннейуретротомии, лазерной коррекции шейки мочевого пузыря.
Уретротом свободнопроведен до бульбарно-мембранозного отдела, до сужения уретры (Рисунок 35).Рисунок 35 — Больной К. Уретроскопия до участка стриктурыПосле предварительного проведения мочеточникового катетера выполненавнутренняя уретротомия на 12 ч условного циферблата (Рисунки 36–37).Рисунки 36–37 — Больной К. Внутренняя уретротомия70Протяженность стриктуры составила 0,7 см. При дальнейшем проведенииинструмента в начале простатического отдела уретры, на 11 ч условногоциферблата,определяетсяимплантированнымдополнительныйзернами,скорее«кармашек»всего,(ложныйявляющимсяход)споследствиембужирования (Рисунки 38–39).Рисунки 38–39 — Больной К. Ложный ход простатического отдела уретрыПри цистоскопии конкрементов, объемных образований не выявлено,имеется картина сужения шейки мочевого пузыря по типу склероза. Послелазерной аблации рубцовых тканей в области стриктуры (Рисунок 40) выполненалазерная инцизия предстательной железы (Рисунки 41–42).71Рисунок 40 — Больной К.
Уретроскопия. Лазерная аблация рубцовых тканейРисунки 41–42 — Больной К. Лазерная инцизия шейки мочевого пузыряМочевой пузырь дренирован 2-х ходовым силиконовым уретральнымкатетером №16 F.Операция была выполнена под спинальной анестезией, продолжительностьсоставила 25 мин.Послеоперационный период протекал гладко.
Уретральный катетер удаленна 10 сутки, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Пациент выписан на11-е сутки после операции, с рекомендациями проведения контрольногообследования.72Через 3 и 12 мес пациенту было проведено контрольное обследование, поданным которого жалобы пациент не предъявлял, явления инконтиненции,отмечавшиеся после удаления уретрального катетера, купировались через 23 недели. Показатель IPSS составил 7 баллов, индекс качества жизни снизился до3 баллов.
При УЗИ объем остаточной мочи не превышал 30 мл, при урофлоуметриимаксимальная скорость мочеиспускания составила 21 мл/с при объеме микции260 мл. В дальнейшем пациент проходил обследование через 6 и 12 мес, показательIPSS составил 8, QoL — 2, объем остаточной мочи — 40–50 мл, максимальнаяскорость мочеиспускания — 19 мл/с, при средней скорости мочеиспускания11 мл/сек.Данный пример иллюстрирует как отрицательные стороны слепогобужирования, так и все положительные стороны эндоскопического лечениястриктуры мочеиспускательного канала после перенесенной брахитерапии.У 9 больных (29,0%), возникли повторные нарушения мочеиспускания врезультате рецидива стриктуры, потребовавшие госпитализаций и повторныхвмешательств.
Учитывая, что рецидив значительно чаще возникал у группыпациентов, которым выполнялась внутренняя уретротомия только «холоднымножом», все повторные уретротомии выполнялись с аблацией рубцовых тканейэнергией гольмиевого лазера. Максимальное количество госпитализаций одногопациента по поводу рецидивной стриктуры составило 4 раза.В Таблице 19 представлены данные о количестве и результатах повторныхоперативных вмешательств у этих больных.Таким образом, при стриктуре уретры, возникшей после интерстициальнойлучевой терапии, рассчитывать на эффективность эндоскопического леченияможно только при выполнении 3 внутренних уретротомий. При возникновениирецидива стриктуры в 4-й раз тактику дальнейшего ведения пациента необходимоопределять индивидуально (повторная уретротомия с установкой уретральногостента или постоянная троакарная цистостомия).73Таблица19—Повторныеоперативныевмешательстваубольных,прооперированных по поводу стриктуры уретрыКоличествобольныхабс.%Количество повторныхуретротомий29(29,0%)34(12,9%)43(9,7%)Исход5 – нет рецидива (55,6%)4 – рецидив (44,4%)1 – нет рецидива (25,0%)3 – рецидив (75,0%),1 – постоянный эндопротез2 – троакарная цистостома4.3 Ошибки, опасности и осложнения внутренней уретротомииу больных после брахитерапииВ ходе нашего исследования установлено, что из интраоперационныхосложнений внутренней уретротомии наиболее часто встречается перфорацияуретры с затеканием ирригационного раствора в парауретральные ткани.
В нашейработе данное осложнение отмечено у 3 (9,7%) больных.На наш взгляд, основной причиной возникновения данного осложненияявляется насильственное проведение инструмента при отсутствии должноговизуального контроля. Способствует этому недостаточный опыт хирурга ввыполнении данных вмешательств и нарушение техники выполнения операции,так как рассечение должно выполняться только после проведения струныпроводника или мочеточникового катетера до мочевого пузыря.Привозникновениивосстановитьпросветданногоуретрыиосложненияшинироватьнеобходимонемедленномочеиспускательныйканалуретральным катетером.Перфорация уретры с последующим затеком ирригационной жидкостиявляется достаточно грозным осложнением.
Имбибиция парауретральных тканейирригационной жидкостью на фоне и так сниженного в связи с постлучевымфиброзом кровоснабжения, приводит к развитию в последующем более грубогофиброзного процесса и формированию более сложной стриктуры или облитерации74уретры. Из 3 случаев перфорации уретры в 2 (66,7%) в дальнейшем был отмеченрецидив стриктуры.Израннихпослеоперационныхосложненийстоитотметитьтакоеосложнение, как выраженная уретроррагия, что в нашем исследовании былоотмечено у 2 (6,5%) пациентов. Возникновение уретроррагии является следствиемрассечения рубцов до здоровых тканей спонгиозного тела и поэтому должно всегдаотмечаться при любом технически правильно выполненном оперативномвмешательстве.
Уретроррагия после выполнения внутренней уретротомии обычнонезначительная и ликвидируется компрессией мочеиспускательного каналауретральным катетером. В 2 наших наблюдениях из-за чрезмерно глубокогорассечения тканей потребовалось тугое бинтование полового члена дляликвидации уретроррагии.Из инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периодеу 4 (12,9%) пациентов отмечены явления острого уретрита.
Частые для многихэндоскопических вмешательств осложнения в виде острого простатита илиорхоэпидидимита в данной группе не отмечались.Основными причинами развития воспалительных осложнений являетсяналичие инфекции мочевых путей до операции, способствующим факторомкоторой является наличие цистостомического или уретрального катетера. С другойстороны, частота развития послеоперационных инфекционно-воспалительныхосложнений является показателем эффективности выполнения мер асептики иантисептики и признаком наличия внутрибольничной инфекции.Техническая простота и небольшая продолжительность являются факторами,позволяющими избежать значительного числа осложнений. Однако вероятностьинфекционно-воспалительных осложнений значительно повышается при развитиитаких интраоперационных осложнений, как перфорация уретры с затеканиемирригационной жидкости и выраженная уретроррагия.Длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером такжеявляетсяоднимизфакторов,способствующихразвитиюинфекционно-воспалительных осложнений.
Для минимизации вышеуказанных осложнений,75после эндоскопических оперативных вмешательств на мочеиспускательном каналемы использовали силиконовые катетеры или катетеры с антибактериальнымпокрытием. Размер катетеров не превышал 16-18Fr.В заключение следует отметить, что в соответствии с целями и задачами,нами выявлены основные закономерности развития осложнений эндоскопическихлечений стриктур мочеиспускательного канала после ранее перенесеннойбрахитерапии и разработаны меры их профилактики:1. наиболеечастыминтраоперационнымосложнениемвнутреннейуретротомии является перфорация уретры с экстравазацией ирригационнойжидкости (9,7%);2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
