Диссертация (1154697), страница 12
Текст из файла (страница 12)
уретроррагия в раннем послеоперационном периоде отмечена у 6,5%пациентов и была купирована консервативно;3. у 12,9% пациентов в послеоперационном периоде отмечено развитиеинфекционно-воспалительных осложнений, факторами риска развития которыхявляется наличие дооперационных дренажей в мочевом пузыре, рост микрофлорыв посеве мочи (Proteus, Pseudomonas aeruginosa), развитие интраоперационныхосложнений в виде перфорации уретры или выраженной уретроррагии;4. профилактика интраоперационных осложнений включает в себя:использование проводника для поддержания просвета уретры, рассечение уретры«холодным ножом» строго на 12 ч условного циферблата и выполнение операциис использованием полутубуса уретротома;5.
профилактика инфекционно-воспалительных осложнений включает:дооперационную смена дренажей, рациональную антибактериальную терапию винтра- и послеоперационном периоде согласно результатам посева мочи.4.4 Результаты трансуретральной резекции предстательной железы,выполненной после брахитерапии, и их обсуждениеВ настоящий раздел исследования включены материалы клинической оценкиэффективности эндоскопических методов лечения 49 больных, которым с целью76устраненияинфравезикальнойобструкциибыловыполненооперативноевмешательство в объеме трансуретральной резекции предстательной железы.8 пациентам по поводу острой и хронической задержки мочеиспускания,возникшей на 9-58 сутки после брахитерапии, первым этапом выполнялосьэндопротезирование простаты. Были установлены 3 биорастворимых и 5металлических простатических стента.
В последующем через 7-11 мес этимпациентам после удаления простатического стента была выполнена ТУР простаты.У 5 больных ТУР простаты сочеталась с цистолитотрипсией.Контрольное обследование было выполнено всем пациентам спустя 1, 3, 6 и12 мес после эндоскопического лечения и включало в себя сбор жалоб по шкалеIPSS/QoL, урофлоуметрию, определение объема остаточной мочи и контроль ПСА.Так, по данным проведенного обследования, у пациентов, которымвыполнялась субтотальная резекция предстательной железы (2а), среднийсуммарный балл симптоматики по шкале IPSS через 1 мес после операции составил7,7±1,4 балла. У пациентов, которым выполнялась паллиативная резекция (2б) —8,4±1,2 балла (p=0,087). К 3 и 6 мес в 2а подгруппе средний балл по IPSS повысилсядо 14,7±0,6 и 13,1±1,1, соответственно.
Во 2б подгруппе средний балл к 3-ммесяцам составил 10,4±1,8, к 6-му — 9,1±1,2. Различия между группами за этотпериод достигали статистической значимости (p<0,001 и p=0,003, соответственно).Через 12 месяцев после резекции простаты суммарный балл IPSS в обеих группахсущественно не отличался и составил 6,3±1,4 во 2а подгруппе и 5,9±1,1 во 2бподгруппе (p=0,273) (Рисунок 43).77*Основной*ОсновнойОсновнойIPSS2аОсновной2бОсновнойОсновнойОсновной13612месяцРисунок 43 — Динамика суммарного балла по IPSS у пациентов послетрансуретральной резекцией простаты. *различия достигли статистическизначимого уровняСредние показатели качества жизни (Qol) у больных 2а и 2б подгрупп черезмесяц после операции составили 2,1±0,7 и 2,3±0,6, соответственно (p=0,289).
На 3и 6 мес наблюдения в первой группе его значение повысилось в 1а подгруппе до3,6±0,4 и 3,0±0,6, соответственно; во 2-й подгруппе — до 2,6±0,6 и 2,3±0,7,соответственно. Различия между подгруппами достигли статистически значимогоуровня (p<0,001 и p=0,004, соответственно). Через год после вмешательствауровень качества жизни по QoL практически сравнялся (1,9±0,8 и 1,7±0,9,соответственно; p=0,461) (Рисунок 44).У 8 (32,0%) пациентов во 2а группе и у 1 (4,2%) во 2б группе развиласьдлительно не проходящая дизурия и поллакиурия, различия между группамидостигли статистически значимого уровня (p=0,032, ОШ=10,8 [1,2; 100,3]).
В связис этим осложнением в сроки от 2,5 до 5 мес после операции была выполненаконтрольная уретроцистоскопия (Рисунок 45, Таблица 19).78*4*3,53QoL2,52а22б1,510,5013612месяцРисунок 44 — Динамика суммарного балла по IPSS после трансуретральнойрезекции простаты. *различия достигли статистически значимого уровня*ОсновнойОсновнойОсновнойОсновнойnОсновнойОсновнойОсновнойнет дизуриидизурияОсновнойОсновнойОсновной2а2бгруппыРисунок 45 — Частота развития длительно не проходящей дизурии послепроведенной оперативного вмешательства у больных 2-й группы.
* различиядостигли статистически значимого уровняПри контрольной цистоскопии у этих больных при адекватной проходимостивсего мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря обращает на себявнимание выраженная кальцинация простатического отдела уретры (зонапредшествующей резекции) (Рисунок 46).79Рисунок 46 — Уретроцистоскопия. Определяется кальцинацияпростатического отдела уретрыКонтрольное урофлоуметрическое обследование показало восстановлениеадекватного оттока мочи в обеих подгруппах исследования.
Так, максимальнаяобъемная скорость мочеиспускания в подгруппах была схожа и достоверно неразличалась: 16,4 мл/с во 2а подгруппе и 15,6 мл/с во 2б подгруппе.Рецидив инфравезикальной обструкции возник у 5 пациентов: у 4 (16,0%) во2а подгруппе и у 1 больного (4,2%) во 2б подгруппе. Различия между группами недостигли статистически значимого уровня (p=0,370).
Во всех случая причинойинфравезикальнойобструкции(Рисунок 47, Таблица 20).явилсясклерозшейкимочевогопузыря80ОсновнойОсновнойОсновнойОсновнойnОсновнойнет склероза ШМПОсновнойОсновнойесть склероз ШМПОсновнойОсновнойОсновной2а2бгруппыРисунок 47 — Частота развития склероза шейки мочевого пузыря послепроведенного оперативного вмешательства у больных 2-й группы.ШМП — шейка мочевого пузыряТаблица 20 — Риск развития поздних послеоперационных осложнений у больных2-й группы2а группаабс.%РезультатыСклероз шейки мочевогопузыряДлительно не проходящаядизурия2б группаабс.%pОШ0,370-416,0%14,2%832,0%14,2% 0,032*Стрессовое недержание мочи624,0%00,0% 0,033* 8,8 [1,0; 81,5].Всего25100%24100%10,8 [1,2;100,3]Примечание — * различия достигли статистически значимого уровняВ дальнейшем всем этим больным была выполнена лазерная инцизия шейкимочевого пузыря с положительным эффектом.
В одном случае инцизия сочеталасьс цистолитотрипсией.Стоит отметить, что обе методики оперативного лечения существеннымобразомневлиялиназначенияпростатспецифическогоконтрольных обследованиях в течениенаблюдалосьнесущественноепервого месяцаповышениемаркеравантигена.послеПриоперациисывороткекрови(0,22±0,08 нг/мл), однако к 3-му месяцу показатели возвращались к исходным81значениям.При гистологическом исследовании резецированных тканей, кроме очаговнекроза с лимфоцитарной инфильтрацией, особое внимание обращает вниманиепреобладание фиброзной ткани с выраженной атрофией сосудов.
Для оставшихсясосудов характерен склероз стенки с сужением просвета (Рисунок 48).Рисунок 48 — Результаты гистологического исследования тканей предстательнойжелезы после интерстициальной лучевой терапии. Определяется выраженноепреобладание фиброзной ткани с атрофией сосудовПо результатам гистологического исследования у 2-х больных выявленрецидив основного заболевания. В последующем им был проведен курсдистанционной лучевой и гормональной терапии.Существенная разница в подгруппах отмечается по наличию такого позднегоосложнения, как недержание мочи.
Под недержанием мочи мы понималииспользование более чем 2-х урологических прокладок в день.Из общего числа оперированных больных у 17 (36.9%) были отмеченыявления стрессового недержания мочи, возникшие в раннем послеоперационномпериоде, которые самостоятельно купировались к моменту первого контрольногообследования. По прошествии 12 мес недержание сохранялось у 6 пациентов 2агруппы (24,0%), во 2б группе подобных случаев не наблюдалось (p=0,033).ОШ=8,8 [1,0; 81,5] (Рисунок 49, Таблица 19).
Одному из пациентов с даннымосложнением в связи с тотальной инконтиненцией в последующем установленискусственный сфинктер.82*ОсновнойОсновнойОсновнойОсновнойnОсновнойОсновнойОсновнойнет СНМесть СНМОсновнойОсновнойОсновной2а2бгруппыРисунок 49 — Частота развития стрессового недержания мочи послепроведенного оперативного вмешательства у больных 2-й группы. *различиядостигли статистически значимого уровня. СНМ – стрессовое недержание мочиТаким образом, выполнение паллиативной ТУР предстательной железыпосле брахитерапии с щадящим удалением апикальных тканей достоверно болееблагоприятно и снижает риск развития поздних послеоперационных осложнений,что иллюстрирует сводная Таблица 19.Клинический пример №2.
Больной С., 64 г., находился на стационарномлечении в ГКУБ № 47, с клиническим диагнозом: «Рак предстательной железысT2aNxM0. Состояние после брахитерапии от 2009 г. Состояние после ОЗМ,установки простатического стента от 2010 г. ИБС. Атеросклеротическийкардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии, средней степени риска.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
