Диссертация (1154694), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В связи смалочисленностьюнекоторыхвыборок,данныесравнивалисьсиспользованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни. С помощьюU-критерия выявлено достоверное различие между всеми параметрам(р<0,05).На протяжении всего периода наблюдения, функциональные результаты вгруппе реверсивного эндопротезирования были стабильно выше результатовв группе однополюсного эндопротезирования и не изменялись с течениемвремени.В группе пациентов после реверсивного эндопротезирования плечевогосустава показатель по шкале Constant составил от 64,3 до 68,2 баллов,средний - 67,2 балла.
Средний уровень переднего сгибания — 107,8 градусов,отведения — 116,2 градуса, наружной ротации — 7,7. Средняя интенсивностьболевого синдрома — 2,4. Статистически значимого снижения показателей вгруппе на протяжении периода наблюдения выявлено не было.109В группе пациентов однополюсного эндопротезирования плечевогосустава показатель по шкале Constant составил от 52,7 до 57,4 баллов,средний — 54,9 балла.
Средний уровень переднего сгибания — 92,2 градуса,отведения—103,4градуса,наружнойротации—13,8.Средняяинтенсивность болевого синдрома — 4,9. Статистически значимого сниженияпоказателей по шкале Constant, показателей объема движений в группе напротяжении периода наблюдения выявлено не было.
Наблюдается снижениеинтенсивности болевого синдрома с течением времени.Прианализеполученныхданныхбылоотмечено,чтохудшиефункциональные результаты в группе однополюсного эндопротезированиясвязаны с несращением бугорков плечевой кости. Несращение бугорковпроизошло у 9 пациентов из 32 (28,1%). При исключении результатов этихпациентов из общей выборки, функциональные результаты пациентов из двухгрупп статистически значимо не различались (см. таблицу 30). Причем вгруппе однополюсного эндопротезирования достоверно выше величинанаружной ротации (15,7 градусов, против 6,9 градусов).Таблица 30.Функциональныерезультатыэндопротезированияипациентовпациентовизпослегруппыреверсивногооднополюсногоэндопротезирования (исключены результаты пациентов с несращениембугорков плечевой кости)Группареверсивногоэндопротезированияпациент)(21Группаоднополюсногоэндопротезированияпациентср<0,05(21признакамисращения бугорков)Constant (балл)68,260,20,075104,7101,70,083Отведение, градусы118,1109,50,064Наружная6,915,70,013Переднеесгибание,градусыротация,градусы110Болевой синдром (балл)2,22,40,087Таким образом, в данном исследовании худшие функциональныепоказатели пациентов из группы однополюсного эндопротезированияобусловлены нарушением консолидации бугорков плечевой кости.
В группереверсивногоэндопротезированияконсолидацияилиотсутствиеконсолидации бугорков плечевой кости не влияло на функциональныерезультаты пациентов.Предсказать сращение бугорков у пожилого пациента после травмыявляется трудной задачей. По данным этого исследования сложности сконсолидацией бугорков возникли у каждого 3 пациента в группеоднополюсного эндопротезирования. Таким образом, по данному параметру,реверсивноеэндопротезированиеобеспечиваетболеепредсказуемыерезультатыреверсивногофункциональные результаты у пожилых пациентов.Несмотрянаудовлетворительныеэндопротезирования плечевого сустава, влияние импинджмента нижнего краяшейки лопатки (нотчинга) на долгосрочную выживаемость остается важнымвопросом. Через 3 года наблюдения признаки импинджмента выявлены у 7пациентов (33%).
В данном исследовании влияние признаков «нотчинга» нафункциональные результаты пациентов не установлено (см. таблицу 31).Таблица 31.Сравнение функциональных результатов пациентов с рентгенологическимипризнаками «нотчинга» с результатами остальных пациентов в группереверсивного эндопротезирования плечевого сустава.СредниезначенияСредниезначенияпоказателей у пациентовпоказателей у пациентовбезспризнаков«нотчинга» (14)р<0,05рентгенологическимипризнаками«нотчинга»(7)Constant (балл)Переднеесгибание,69,163,40,071106,7103,40,098градусы111Отведение, градусы119,1107,20,083Наружная6,95,40,101,82,90,54ротация,градусыБолевой синдром (балл)Вероятно, это обусловлено непродолжительным периодом наблюдения инебольшой выраженностью явлений нотчинга у пациентов: 4 степенинотчинга не выявлено ни у одного пациента, нотчинг 3 степени – только у 2пациентов.
В группе пациентов с рентгенологическими признаками нотчингабольше выражен уровень болевого синдрома.Необходимо дальнейшие исследования влияния импинджмента нафункциональные результаты и выживаемость эндопротеза. Необходим болеепродолжительный период наблюдения и большая выборка пациентов.Нотчинг 4 степени может приводить к нестабильности гленоидногокомпонента эндопротеза и необходимости ревизионной операции.С целью снижения вероятности возникновения нотчинга необходимособлюдать правила установки гленоидного компонента эндопротеза –ориентация на нижний край гленоида, наклон гленоида книзу в случаеэндопротеза с латерализованным центром ротации, иссечение мягких тканейпо периферии гленоида с полным обнажением нижнего края гленоида.В группе однополюсного эндопротезирования статистически чащеотмечены случаи инфекционных осложнений 3 пациента (9,4%), в одномслучаепроизводилосьревизионноевмешательствоспоследующейустановкой реверсивного эндопротеза.
Инфекционное осложнение в группереверсивногоэндопротезированияотмеченоу1пациента(4,8%).Ревизионных вмешательств по поводу инфекционных осложнений в даннойгруппе не проводилось.Вгруппереверсивногоэндопротезированиястатистическивышевероятность раннего вывиха эндопротеза. Вывихи эндопротеза в группереверсивного эндопротезирования произошли у 4 пациентов (19,1%).112Влияния на функциональные результаты после устранения вывихов иконсервативного лечение не выявлено.Причиной вывихов является недостаточная стабильность сустава инедостаточное натяжение дельтовидной мышцы. Вероятность вывихаобусловлена погрешностями в технике операции: недостаточным натяжениеммягкихтканей,неточностьювопределенииретроверсииплечевогокомпонента.Восстановление бугорков уменьшает вероятность вывиха эндопротеза, номожет привести к тугоподвижности и боли в суставе при излишнемнатяжении вращательной манжеты.
Кроме того, излишнее натяжение вобласти бугорков может привести к несостоятельности фиксации инесращению бугорков. Несращение бугорков по результатам данногоисследования – незначительно влияет на функцию конечности при установкереверсивного эндопротеза, но миграция бугорков при несращении можетпривести к механическом конфликту бугорка (чаще большого бугорка) икомпонентов эндопротеза при движениях.На основании полученных данных и изучения литературы сделан вывод,что фиксация большого и малого бугорков должна осуществляться только вусловиях отсутствия излишнего натяжения тканей вращательной манжеты.Восстановлениеанатомическогоположениябугорковпридаетдополнительную стабильность суставу.При излишнем натяжении тканей, фиксация бугорков нежелательна иможет привести к тугоподвижности сустава, миграции бугорков в отдаленномпериоде и развитию механического конфликта между мигрировавшимбугорком и протезом.При этом восстановление крепления задних отделов большого бугорка –всегда возможно без натяжения.
Поэтому должно проводится в каждомслучае, где это возможно.Необходимо отметить, что у пожилых пациентов с многофрагментарнымипереломамипроксимальногоотделаплечевойкостилюбойвид113эндопротезирования не позволяет полностью восстановить функцию сустава.Поэтому, выбор тактики лечения должен быть основан на предсказуемостирезультатов, быстром восстановлении и относительном комфорте, особеннодля пожилых пациентов.Однополюсноеэндопротезированиеплечевогосуставаупожилыхпациентов не может обеспечить прогнозируемые и стабильные результаты,поскольку функция данного эндопротеза зависит от сращения бугорковплечевой кости. Пожилой возраст, остеопороз, повреждение плечевогосустава в анамнезе, хронические соматические заболевания ухудшаютконсолидацию бугорков.Реверсивноеэндопротезированиеплечевогосуставаобеспечиваетудовлетворительные и прогнозируемые функциональные результаты упожилых пациентов после перелома проксимального отдела плечевой кости.Преимуществом реверсивного эндопротезирования при данной патологииявляется отсутствие зависимости результатов лечения от анатомическоговосстановления бугорков и функции вращательной манжеты.
Методика имеетболее простые схемы реабилитации.Необходимо отметить, что выживаемость реверсивного эндопротезатребует дальнейшего исследования – особенно при развитии импинджменташейки лопатки. Выживаемость эндопротеза и осложнения в отдаленномпослеоперационном периоде требуют дальнейшего изучения.Использование предложенного протокола обследования пациента длякорректного выбора эндопротеза плечевого сустава позволит улучшитьрезультаты лечения и сократить количество ревизионных операций.114Выводы1. Показаниями к выполнению реверсивного эндопротезирования примногофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости упожилых пациентов являются: невосстановимое повреждение бугорковплечевой кости, дегенеративные изменения или разрывы вращательнойманжеты по данным МРТ, травма (перелом) проксимального отдела плечевойкости в анамнезе, остеопороз, жировая инфильтрация мышц вращательнойманжеты≥2стадиипоGautalier,отсутствиенейропатии/травмыподмышечного нерва, отсутствие соматических заболеваний, влияющих наконсолидацию кости, удовлетворительное состояние костной ткани гленоида.Показаниями к выбору однополюсного эндопротезирования плечевогосуставаупожилыхпациентовпримногофрагментарныхпереломахпроксимального отдела плечевой кости являются: отсутствие признаковвыраженныхдегенеративныхизмененийилиразрывовсухожилийвращательной манжеты, отсутствие признаков остеопороза или умереннаяостеопения, жировая инфильтрация мышц вращательной манжеты < 2 стадиипоGautalier,отсутствиесоматическихзаболеваний,влияющихнаконсолидацию кости, возможность соблюдения пациентом иммобилизацииконечности в раннем послеоперационном периоде.2.
Проведенный анализ ранних и отдаленных функциональных результатоводнополюсного и реверсивного эндопротезирования плечевого суставапоказал, что реверсивное эндопротезирование плечевого сустава припереломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентовобеспечивает хорошие и удовлетворительные отдаленные функциональныерезультаты: средний показатель 68,2 баллов по шкале Constant, уголпереднего сгибания 104,7 °, отведения 118,1°, наружной ротации 6,9°.Функциональныерезультатыоднополюсногоэндопротезированияплечевого сустава статистически достоверно ниже: средний показатель 56,7115баллов по шкале Constant, угол переднего сгибания 98,2°, отведения 99,1°,наружной ротации 14,1°.Реверсивноеэндопротезированиеплечевогосуставаобеспечиваетудовлетворительные и прогнозируемые функциональные результаты упожилых пациентов после перелома проксимального отдела плечевой кости.Преимуществом реверсивного эндопротезирования при данной патологииявляется отсутствие зависимости результатов лечения от анатомическоговосстановления бугорков и функции вращательной манжеты.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
