Диссертация (1154694), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

Вгруппе пациентов с признаками «нотчинга» более выражен уровень болевогосиндрома. Таким образом, в данном исследовании влияние признаковнотчинга на функциональные результаты пациентов не установлено.Рентгенологическую картину в области бугорков плечевой костихарактеризовали как: сращение, сращение со смещением, несращение ирезорбция. Восстановление крепления бугорков плечевой кости приреверсивном эндопротезировании проводилось в 7 случаях (33%).

В 3(42,8%) случаях рентгенологическая картина расценена, как несращениебугорков. В 1 случае из 3 выявлена миграция большого бугорка кверху.Сравнение функциональных результатов пациентов после реверсивногоэндопротезирования плечевого сустава при восстановлении бугорков и безвосстановления бугорков представлено в таблице 28.Таблица 28.Функциональныерезультатыпациентовпослереверсивногоэндопротезирования плечевого сустава в случае восстановления и безвосстановления бугорков плечевой кости.Constant (балл)Переднеесгибание,Сращение бугорковНесращение бугорковБез восстановления бугорков66,464,367,3103,2106,5108,1110,7109,1115,3градусыОтведение, градусы88Наружнаяротация,7,28,37,82,12,11,8градусыБолевой синдром (балл)Сращение или несращение бугорков плечевой кости не влияло нафункциональныерезультатыпациентовпослереверсивногоэндопротезирования плечевого сустава.Приэтомпривосстановлениицелостностиманжетывовремяреверсивного эндопротезирования плечевого сустава необходимо избегатьизлишнего натяжения мягких тканей.

Излишнее натяжение в областибугорков увеличивает нагрузку на швы, способствует тугоподвижностисустава, ограничению объема движений и может привести к вывихуэндопротеза.3. ОсложненияВ группе пациентов после однополюсного эндопротезирования плечевогосустава осложнения произошли у 5 пациентов (15,6%). Из них 3 случаяинфекционныхосложненийи2вывихаэндопротезавпозднемпослеоперационном периоде.В группе пациентов после реверсивного эндопротезирования плечевогосустава осложнения отмечены у 5 пациентов (23,8%): 3 ранних вывихаэндопротеза, 1 вывих эндопротеза в отдаленном периоде, 1 поверхностнаяинфекция послеоперационной раны.Других осложнений на протяжении всего периода наблюдения выявленоне было.По времени возникновения осложнения разделены на ранние — до 6недель после операции и поздние более 6 недель после операции.К ранним осложнениям эндопротезирования плечевого сустава отнесеныследующие: гематома области послеоперационной раны, вывих эндопротеза,89инфекционные осложнения, неврологические осложнения, перипротезныйперелом.

К поздним осложнениям мы отнесли нестабильность эндопротеза,гетеротопическую оссификацию, инфекционные осложнения. Среди позднихосложнений в отдельную группу выделены специфические осложнения, длякаждого из типов эндопротезов: несращение бугорков, импинджмент областишейки лопатки, перелом акромиона.В таблице 29 представлен перечень осложнений пациентов послеоднополюсного и реверсивного эндопротезирования плечевого сустава.Таблица 29.Осложнения после однополюсного и реверсивного эндопротезированияплечевого сустава.ОсложненияГемиартропластика (32 пациента)Реверсивноеэндопротезирование(21 пациент)Гематомаобласти 00послеоперационной раныВывих эндопротеза2 (6,3%)4 (19,0%)Инфекционные осложнения3 (9,4%)1 (4,8%)Неврологические осложнения00Перипротезный перелом00компонентов 00НестабильностьэндопротезаВсего:5 (15,6%)Специфическиепоздние Гемиартропластика (32 пациента)осложненияРеверсивноеэндопротезирование(21 пациент)Несращение бугорковИмпинджмент5 (23,8%)области9 (28,1%)нижнего -3 (14,3%)7 (33,3%)края шейки лопатки («нотчинг»)90Гетеротопическая оссификация6 (18,8%)3 (14,3%)Стрессовые переломы акромиона-0Формирования гематомы в области послеоперационной раны не былоотмечено ни в одном случае.

С целью профилактики образования гематомы вкаждом случае проводилось дренирование послеоперационной раны втечение 1 суток после операции.В группе пациентов после однополюсного эндопротезирования плечевогосустава в раннем послеоперационном периоде не было отмечено ни одногослучая вывиха эндопротеза. В позднем послеоперационном периоде у 2пациентов произошел вывих эндопротеза в результате травмы — падение навытянутую руку, через 1 год и через 1,5 года после операции.

Во всех случаяхпроводилоськонсервативноелечениесудовлетворительнымфункциональным результатом.В группе пациентов после реверсивного эндопротезирования плечевогосустава отмечено 3 вывиха эндопротеза в раннем послеоперационномпериоде.Вдвухслучаяхпроводилоськонсервативноелечение–иммобилизация на отводящей шине в течение 6 недель с последующимкурсом реабилитации, нацеленным на укрепление мышц плечевого пояса. Уодного пациента после закрытого устранения вывиха произошло 2 рецидива,на фоне нарушения пациентом периода иммобилизации. Было выполненоревизионное вмешательство, произведена замена вкладыша на больший повысоте, с целью увеличения натяжения дельтовидной мышцы. У одногопациента вывих эндопротеза произошел в отдаленном послеоперационномпериоде, проводилось консервативное лечение с удовлетворительнымфункциональным результатом.

Во всех случаях вывихов, во время операциине проводилась фиксация бугорков. Таким образом, причиной вывиховявляется недостаточная стабильность сустава и недостаточное натяжениедельтовидной мышцы (рис. 18).91А.В.С.Рисунок 18. А. Тотальное реверсивное эндопротезирование левого плечевогосустава, пациентка В., 72 года, эндопротез Delta XTend DePuy Synthes. В.Вывих эндопротеза через 3 недели после эндопротезирования. С. Закрытоеустранение вывиха эндопротеза.Инфекционныеосложненияупациентовпослеоднополюсногоэндопротезирования отмечены в 2 случаях. У первого пациента выявленаповерхностнаяинфекцияпослеоперационнойраны,проводилоськонсервативное лечение с удовлетворительным результатом.

У второгопациента–глубокаяинфекцияпослеоперационнойраны,котораяпотребовала удаления эндопротеза и установки цементного спейсера сантибиотиком. Через 9 месяцев спейсер был заменен на реверсивныйэндопротез плечевого сустава.В группе пациентов после реверсивного эндопротезирования у одногопациента отмечена поверхностная инфекция в области послеоперационной92раны.Проводилоськонсервативноелечениесудовлетворительнымрезультатом.Неврологических осложнений выявлено не было.

Также не было ниодного случая перипротезного перелома.Специфические осложнения в позднем послеоперационном периодерассмотрены в разделе «Рентгенологическое исследование».4.Протоколобследованияпациентовсмногофрагментарнымипереломами проксимального отдела плечевой костиИсходя из полученных результатов предложен протокол обследованияпациентов для выбора типа устанавливаемого эндопротеза, уточненыпоказания к применению однополюсного или реверсивного эндопротеза.Для адекватного предсказания исходов операции необходима оценкавозраста, общесоматического статуса пациента, его мнестического состояния,выраженностиостеопороза,выраженностидегенеративныхизмененийвращательной манжеты.Возможные заболевания плечевого сустава в анамнезе могут определитьтип используемого эндопротеза. На стандартных рентгенограммах следуетоценить выраженность остеопороза, наличие дегенеративных изменений всуставе.

Остеопороз и дегенеративные заболевания сустава в анамнезеявляются показаниями к использованию реверсивного эндопротеза. Внекоторых случаях с целью определения длины конечности, необходимовыполнить рентгенограмму контрлатеральной плечевой кости на протяжении.Компьютерная томография пораженного сустава позволяет оценить нетолько характер перелома, но и патологические изменения гленоида.Возможные патологические изменения гленоида необходимо выявить допринятия решения о типе устанавливаемого эндопротеза. При выраженномразрушении или дегенеративном изменении гленоида установка реверсивногоэндопротеза может потребовать дополнительных манипуляций, например,93костнойпластики.МРТпозволяетоценитьстатусмягкихтканей:дегенеративных изменений и разрывов сухожилий вращательной манжеты,степени жировой инфильтрации мышц вращательной манжеты.Важна оценка нейроциркулярного статуса конечности.

Оценить состояниеаксиллярного нерва в большинстве случаев не представляется возможным изза выраженного болевого синдрома. При возможных сомнениях в егофункции,показановыполнениеэлектронейромиографии.Нарушениефункции подмышечного нерва является противопоказанием к установкереверсивного эндопротеза, поскольку функция дельтовидной мышцы будетзначительно снижена.На основании изученных данных, при планировании эндопротезированияу пожилых пациентов с многооскольчатым переломами проксимальногоотдела плечевой кости, в протокол обследования плечевого сустава мывключили следующие пункты.Протокол обследования пациентов с многофрагментарным переломомпроксимального отдела плечевой кости1.

Рентгенография плечевого сустава. Исследование выполнялось в 3стандартныхплоскостипроекцияхлопаткии(переднезаднейлатеральнойпроекции,проекции).Поперпендикулярнорентгенограммампроизводилась: оценка характера перелома согласно классификации Neer; оценка выраженности остеопороза; оценка возможных дегенеративных изменений сустава.2. Компьютерная томография плечевого сустава выполнялась для: уточнения характера перелома; оценки выраженности остеопороза; определения степени разрушении бугорков;94 оценки конфигурации гленоида лопатки, угла его ретроверсии,количества костной ткани, возможные дегенеративные изменения идеформации.В нестандартных случаях КТ здорового плечевого сустава позволяло оценитьанатомическую ретроверсию головки плечевой кости3.Магнитно-резонанснаятомографияплечевогосуставапозволялапроизвести: оценку повреждений сухожилий вращательной манжеты; определение степени жировой инфильтрации мышц вращательнойманжеты по классификации Goutallier.4.

Рентгенография контрлатеральной плечевой кости выполнялась привыраженномразрушениипроксимальногоотделаплечевойкостиипрогнозируемых сложностях с определением высоты установки ножкиэндопротеза.5. Электронейромиография подмышечного нерва назначалась для оценкифункции подмышечного нерва.По результатам обследования мы оценивали следующие основныепараметры, влияющие на выбор типа эндопротеза:возраст пациента;функциональные требования пациента, его мнестический статус;характер сопутствующей соматической патологии пациента;возможностьпациентасоблюдатьограничениявраннемпослеоперационном периоде;выраженность остеопороза;наличие дегенеративных изменений плечевого сустава;состояние околосуставных мягких тканей (целостность вращательнойманжеты, степень жировой инфильтрации мышц по Goutallier);функцию подмышечного нерва и дельтовидной мышцы.955.Критериивыборатипаэндопротезаплечевогосуставапримногооскольчатом переломе проксимального отдела плечевой кости упожилых пациентовМногофрагментарный перелом проксимального отдела плечевой костиВозраст пациента более 65 летОднополюсное эндопротезирование плечевого Реверсивноесуставаэндопротезированиеплечевого суставаОтсутствие признаков остеопороза или умеренная ОстеопорозостеопенияНетпризнаковвыраженныхдегенеративных Дегенеративные изменения или разрывыизменений или разрывов сухожилий вращательной вращательной манжеты по данным МРТ,манжеты на МРТтравма (перелом) проксимального отделаплечевой кости в анамнезеЖироваяинфильтрациямышцвращательной Жироваяманжеты < 2 стадии по Gautalierинфильтрациямышцвращательной манжеты ≥ 2 стадии поGautalierОтсутствие соматических заболеваний, влияющих Отсутствиена консолидацию костинейропатии/травмыподмышечного нерваСоблюдение пациентом рекомендаций в раннем Наличиепослеоперационном периодесоматическихзаболеваний,влияющих на консолидацию костиУдовлетворительноесостояниекостнойткани гленоидаНеспособность пациента выдержать периодиммобилизациивраннемпослеоперационном периодеСоблюдение данных критериев позволяет корректно подобрать типэндопротезаплечевогосуставаупациентовпожилоговозрастасмногофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости, атакже улучшить функциональные результаты лечения и сократить количестворевизионных операций, связанных с неудовлетворительной функциейконечности.966.Клинические примеры1.

Характеристики

Список файлов диссертации