Диссертация (1154661), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При этом отмечалось достоверное снижение S (Р<0,05) врезультате общего снижения органического детрита в полости сустава.71ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ГОНАРТРОЗОМНами в динамике исследована СЖ 89 пациентов, которым проводилосьамбулаторное и стационарное лечение по поводу ПГА на разных стадияхразвития заболевания.В зависимости от полученной терапии и ее комбинаций, больные былиразделены на 5 групп: группа I - консервативное лечение, группа II артроскопия, группа III - тотальное эндопротезирование коленного сустава,группа IV консервативное лечение + лечебная артроскопия, группа V консервативноелечение+лечебно-диагностическаяартроскопия+тотальное эндопротезирование коленного сустава (последовательно).Для объективной оценки функции коленного сустава до операции ипосле проводимого лечения использовалась балльная шкала (Joseph etKaufman, 1990), включающая в себя оценку следующих параметров: боль,функция, амплитуда движений в суставе, деформация конечности, мышечнаясила, стабильность сустава.
Если сумма баллов после лечения равнялась 90 –100, результат такого лечения оценивали как отличный, если сумма балловсоставляла 80 – 89 – как хороший, если сумма баллов равнялась 70 – 79 – какудовлетворительный, и если меньше 70 баллов – как неудовлетворительный.Согласно этой шкале, средний балл до лечения в группе I составил 82±6,3балла, в группе II - 74±4,1 балла, в группе III - 57±5,6 баллов, в группе IV 67±3,2 баллов, в группе V - 48±2,9 баллов (рис.
26).7290Баллы828074677057604850403020100Группа IГруппа IIГруппа IIIГруппа IVГруппа VРис. 26. Бальная оценка функции коленного сустава в исследуемых группах пациентов.Из данных диаграммы видно, худшая функция пораженныхсуставов соответствовала группа III и V. Рентгенологически определялосьрезкое и асимметричное сужение суставной щели, наличие грубыхостеофитов, свободнолежащие внутрисуставные тела "изъеденность"субхондральной пластинки, субхондральный склероз, что соответствовалоIII стадии заболевания по классификации Kellgren.
Для группы I былихарактерны периодически появляющиеся боли в коленном суставе послепродолжительной нагрузки или в начале движений после длительногопокоя. Объем движений был сохранен. На рентгенограммах отмечалосьнезначительно сужение суставной щели без оссификации по краямсуставной щели, увеличение в размерах и заострение межмыщелковыхвозвышений большеберцовой кости.
Большинство пациентов II и IV группимело схожие жалобы на тугоподвижность и ограничение объемадвижений в коленных суставах, хруст. Болевой синдром возникал принепродолжительной нагрузке и уменьшался после длительного отдыха.Также характерно было наличие хромоты и периодически возникающихсимптомов синовита. На рентгенограммах отмечалось значительноесужение суставной щели. Рентгенологически наблюдался субхондральный73склероз, сужение суставной щели в 2 – 3 раза по сравнению с нормой,наличие костных разрастаний по краям сочленяющихся поверхностей.Спустя 6 месяцев в исследуемых группах отмечалась положительнаядинамика функционального состояния сустава. Средний балл по шкалеJoseph et Kaufman в группе I увеличился с 82±6,3 до 93±4,2 баллов, вгруппе II - с 74±4,1 до 89±3,1 баллов, в группе III - с 57±5,6 до 85±4,7баллов, в группе IV - с 67±3,2 до 84±2,7 баллов, в группе V - с 48±2,9 до82±3,4 баллов (рис.
27).931009080706050403020100898285748482675748До лечениПосле леченияГруппа IГруппа IIГруппа IIIГруппа IVГруппа VРис. 27. Динамика функционального состояния пораженного суставаспустя 6 месяцев после проведенного лечения в баллах.Как видно из диаграммы в группах пациентов, перенесших тотальноеэндопротезирование коленного сустава, изменение функции сустава носилонаиболее выраженный характер.Морфологическая картина (процентное соотношение) СЖ изучалась укаждого больного до проведения определенного вида лечения и спустя 6месяцев после завершения терапии. На основе изменений системнойорганизациифации,составаизоморфонованалитической ячейке) составлена таблица 13.ианизоморфонов(в74Таблица 13.Основные структурные признаки синовиальной жидкости у пациентов с ПГА вдинамике наблюденияМорфологическиеДо леченияЧерез 6 месяцевпризнакипосле леченияГруппы больныхГруппы больныхСтруктуры в фации синовии (%)IIIМаркерартроза+++ +++(веретенообразные)Маркер артроза встадии формирования или +++ +++патоморфоза(мелкоглыбчатые)Маркеринтоксикации системный(«раздвоение» фации)(Трещины крупные ++ ++и трехлучевые)Маркер активациимикроциркуляции(штриховые трещины впромежуточной зоне)Маркеринтоксикации локальный(токсические бляшки,морщины)IIIIVVIIIIIIIVV+++ +++ +++++++++-++-+++ +++ +++++++++++++++-+++-----++++++++++++++++-------+-+-+++++++++++-++--++-+++++++++++++-++-+++++++++++++Изоморфоны синовии (%)Физиологическиймаркер(папоротникообразные)Адаптационный++++маркер (смешанные)Маркер деструкции +++ +++ +++ +++ +++ +++(пластинчатые)Анизоморфоны синовии (%)Базисные (норма)+Вторичные(адаптация)Деструктивные--++++++---+++ +++ ++++++++++Деструктивныес+++ +++ ++ +++ +++++полихромиейДеструктивныесполихромиейи++++++центральнойвставкой(микросферолит)отсутствие признака, + - единичные признаки, ++ - умеренная степеньвыраженности признака, +++ - высокая степень выраженности признака75Из данных, представленных в таблице 13, видно, что системнаяорганизация фаций и состав морфонов СЖ больных ПГА характеризуетисходное состояние патологического процесса и отражает изменения взависимости от проведенного лечения.
Минимальная динамика структурныхпараметров СЖ отмечена в группе, получавшей консервативное лечение;максимальная, т.е. картина, приближенная к норме, достигнута в результатепроведения тотального эндопротезирования коленного сустава.Полученные результаты позволили нами разработать алгоритмдиагностики и выбора тактики и объема лечения пациентов с ПГА. Так,исходя из предложенного нами алгоритма, следует:1.Консервативноелечениенужноназначатьприналичииморфологического маркера артроза, отсутствии признаков интоксикации,смешанного и папоротникообразного типа изоморфонов, признаковдеструкции анизморфонов.
В противном случае, результаты этого видалечения являются малоэффективными и неустойчивыми.2.Санационной артроскопии следует отдавать предпочтение послеперенесенногоэтапконсервативного леченияс целью вымыванияорганических частиц и продуктов их высаливания, при выявлении маркераартроза, деструктивных изоморфонов и анизоморфонов в сочетании сполихромией.3.В случае выявления выраженных признаков деструктивного процессапо системным и локальным структурам синовиальной жидкости, включаяаномальные агрегации «макро-микросферолит» в составе анизоморфоновметодом выбора является тотальное эндопротезирование коленного сустава.Клинический пример №1:Пациентка И., 67 лет поступила в ортопедическое отделение 25.08.2014 г.
с диагнозом: правосторонний деформирующий гонартроз IIIстепени. Нарушение функции III степени.76Предъявляла жалобы на выраженные боли в области правогоколенного сустава, преимущественно в проекции суставной щели иколлатеральных связок сустава, ограничение движений, хромоту.В анамнезе: внутрисуставное введение препаратов гиалуроновойкислоты, глюкокортикостероидов хирургом по месту жительства,лечебно-диагностическая артроскопия в 2012 году.Ортопедический статус: Отмечается хромота на правую ногу.Передвижение при помощи ходунков. Контуры сустава сглажены.
Суставотечен. Пальпация резко болезненна в проекции менисков и коллатеральныхсвязок сустава. Признаков нестабильности сустава не выявлено. Объемдвижений в правом коленном суставе: разгибание 0º, сгибание 70º. Варуснаядеформация правой нижней конечности. Мягкие ткани пастозны, теплыена ощупь. Послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Пульсация наартерияхтыластопыРентгенологическиснижена,симметричнаопределяютсяпризнакисобеихсторон.правостороннегодеформирующего гонартроза III степени по Kellgren (рис.
28).абРис. 28. Рентгенограмма правого коленного сустава пациентки И., 67-ми лет. а- боковаяпроекция, б- прямая проекция.Функциональная оценка по шкале Joseph et Kaufman составила 48баллов. Произведена пункция сустава с целью исключения инфекционногопроцесса. При посеве роста микробной флоры не обнаружено.СЖ исследовалась при помощи новой технологии "Литос-система"для определения дальнейшей тактики лечения. Морфологическая картинаСЖбылапредставленавыраженнымипризнакамиОАввиде77веретеновидных«раздвоение»структурфацииснафоненаличиеммелкоглыбчатых.токсическихбляшек,Отмечалосьпористымиобразованиями. При анализе морфонов в проходящем свете выявленпластинчатый тип изоморфонов.
В составе части анизоморфоноввыявлялась аномальная агрегация в виде включения в базисную структуруанизоморфона – микросферолита (рис. 29).авбРис. 29. Морфологическая картина и морфоны СЖ пациентки И., 67 лет до тотальногоэндопротезирования коленного сустава: а - вертеновидные и мелкоглыбчатыеструктуры, б - пластинчатый тип изоморфона, в - аномальная агрегация.С учетом клинической картины и предъявляемых пациенткой жалоб,а также беря за основу разработанный нами алгоритм 27.08.14г., былопроведено оперативное лечение - тотальное эндопротезирование правогоколенного сустава.
Послеоперационный период протекал без осложнений,активизация в пределах отделения на вторые сутки после операции. Швысняты на 12-е сутки. Пациентка выписана 08.09.16г. под наблюдениетравматолога в поликлинику по месту жительства.Через 6 месяцев после операции на плановом осмотре. Жалобы наотечность в правом коленном суставе после падения на него.Ортопедическийстатус:статиканенарушена,ходитбездополнительной опоры. Движения в правом коленном суставе - разгибание0º, сгибание 110º, незначительная припухлость в медиальных отделахсустава.Болезненностьвместе ушиба.Прирентгенологическомисследовании костной патологии не выявлено, стояние компонентовэндопротеза правильное (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
