Диссертация (1154652), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В полостьматки перенесены 2 эмбриона на 3-й и 5-й день культивирования. Исход ВРТ —прогрессирующая беременность бихориальной двойней.Таким образом, в данном клиническом примере у пациента с выявленнымсперматогенезом по результатам биопсии зафиксирован нормальный уровеньингибина В в сыворотке крови. Кроме того, и другие показатели (объем яичек,уровеньФСГ,АМГипрочие) впределахнормы,чтоподтверждаетпрогнозируемую эффективность биопсии у данного пациента.Клинический пример 2: Пациент Ш., 1985 года рождения. Обратился вклинику с жалобами на отсутствие наступления беременности у супруги более 2лет, средства контрацепции не применяли.Anamnes morbi: с 2012 г. в браке, контрацепцию не применяли.
У супругибеременности за период брака не было. По результатам спермограмм —азооспермия. По направлению из городской поликлиники направлен в отделениеЭКО ЦПСиР ДЗМ г. Москвы.Anamnes vitae: брак первый, в браке детей нет. Супруга обследована урепродуктолога.Заболеванийрепродуктивнойсистемыневыявлено.Профессиональные вредности исключает. Начало половой жизни с 17 лет.Соматическую патологию и ранее перенесенные урологические заболеванияотрицает.Объективно: состояние удовлетворительное.
Кожа чистая. Живот мягкий,безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничнойобласти отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное,свободное.64Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение помужскому типу. Яички находятся в мошонке. Правое яичко мягко-эластичное.Придаток яичка не увеличен, мягкий, безболезненный при пальпации Левое яичкомягко-эластичное. Придаток яичка не увеличен, мягкий при пальпации,безболезненный. Варикозно-расширенные вены семенных канатиков в покое ипринатуживаниинеопределяются.Семенныеканатикипальпируютсябилатерально, не изменены. Выделений из уретры нет.Per rectum: предстательная железа не увеличена, туго-эластичная припальпации.Пальпациябезболезненная.Междолеваябороздкасохранена.Слизистая оболочка прямой кишки над предстательной железой подвижная.УЗИ органов мошонки: яички однородной эхоструктуры, придатки неизменены, объем правого яичка 16 см3, левого — 15 см3. При ультразвуковойдопплерографии данных за расширение вен семенного канатика не выявлено,среднее значение ЛСК в артериях паренхимы справа — 0,088 м/c, слева —0,085 м/c и среднее значение ИР в артериях паренхимы справа — 0,83 и слева —0,85.Микроскопия центрифугата спермы: азооспермия.Генетическаядиагностика.Кариотипирование:46ХY–нормальныймужской кариотип.
Мутаций в гене CFTR и делеций в регионе AZF не выявлено.Гормональный статус: ЛГ — 9.4 мМЕ/л, ФСГ — 18.2 мМЕ/л, ПРЛ —225 мМЕ/л; Т общий — 15,7 нг/дл; ГСПГ — 12.5 нг/мл; ТТГ — 4.1 мМЕ/л;АМГ — 0,8 нг/мл; ингибин В — 45 пг/л.Общеклиническое исследование: общий анализ мочи без изменений,клинический анализ крови без патологических сдвигов. Микроскопия секретапредстательной железы без патологических сдвигов.После обследования выставлен диагноз: первичный гипергонадотропныйгипогонадизм, секреторный тип мужского бесплодия, азооспермия.Под наркозом в условиях операционной выполнена перкутанная биопсияяичек: в аспиратах сперматозоиды и клетки сперматогенеза не выявлены.Выполнена инверсия в открытую биопсию яичка. При нативной микроскопии65образцов тестикулярной ткани сперматозоиды не обнаружены.
Выполнен заборматериала для гистологического исследования.Гистологическое заключение: биоптат яичка представлен группой семенныхканальцев, преимущественно опустошенных, с тонкой базальной мембранной иединичными пристеночными клетками Сертоли и сперматогониями. В просветеединичных канальцев определяются сперматогенные клетки на разных стадияхдифференцировки, до поздних сперматид. Оценка сперматогенеза по De Kretserand Holstein (1976) соответствует 2-3 баллам (блокада созревания сперматогониев)на большем протяжении и до 8 баллов в единичных канальцах. Зрелыхсперматозоидов в канальцах не выявлено. Окружающая строма в биоптатеотсутствует (Рисунки 24, 25). Гистологическая картина соответствует азооспермиипо секреторному типу.Рисунок 24 — Гистологическая картина пациента с азооспермией секреторноготипа: опустошенные канальцы, отсутствие стромы, тонкая базальная мембранаи гиалиноз канальцев66Рисунок 25 — Опустошенные семенные канальцы при большом увеличенииПослеоперационныйпериодгладкий.Заживлениераныпервичнымнатяжением.Исход лечения: перспектив лечения нет.
Паре предложено выполнениепротокола ВРТ с донацией сперматозоидов.Таким образом, данный клинический пример пациента с секреторнымбесплодием свидетельствует, что при нарушенном сперматогенезе уровеньингибина В в сыворотке крови низкий. Кроме того, зафиксировано уменьшениеобъема яичек, повышение уровня ФСГ, снижение уровня АМГ и показателейкровотока в паренхиме яичек, что подтверждает отсутствие резервной функциияичек.Анализ клинических примеров подтверждает полученные результаты о том,что уровень ингибина В действительно взаимосвязан и зависит от многихфакторов: наличия или отсутствия сперматогенеза по данным биопсии, объемаяичек, степени кровоснабжения паренхимы яичек, уровня ФСГ и АМГ, степенинарушения сперматогенеза. Полученные результаты наших исследований еще разподтверждают, что ингибин В является маркером сперматогенеза и показателемрезервной функции яичка.67Таким образом, сравнительная оценка лабораторных показателей ирезультатов инструментального и морфологического исследований у пациентов ссекреторной азооспермией показала, что у больных II группы, характеризующихсяотсутствием завершённого сперматогенеза, выявлены статистически достоверныеизменения как размеров, так и эхогенности яичек, а также высокий процентвыявленных интрастестикулярных микрокальцинатов.
Объём яичек в I группесоставил 22.2±2.2 см3, II — 16.8±1.6 см3(Р<0.01).При статистической обработке полученных данных с помощью расчётовкорреляции r-Спирмена выявлена заметная корреляционная связь между объёмомяичка и уровнем ингибина В у больных II группы (r=0/65).Не менее интересны гемодинамические показатели паренхиматозногокровотокаубольныхпогруппам,полученныеприультразвуковойдопплерографии, которые свидетельствуют о том, что наиболее выраженныеизменения кровотока у больных II группы.Показатели ЛСК в паренхиме яичек и IR у больных II группы достоверноотличались от показателей пациентов I группы (t=17,2 и 36,4; р<0.01)При оценки данных гистологического исследования мы обнаружили, что упациентов I группы с выявленным и законченным сперматогенезом возможнопроведение процедуры ЭКО собственными сперматозоидами, а у пациентовII группы проведение ВРТ (искусственная инсеминация, ЭКО) возможно только сприменением донорской спермы.Полученные результаты исследования гормонального статуса больных ссекреторной азооспермией с одной стороны, свидетельствуют об отсутствиидостоверного различия показателей ЛГ, ГСПГ, Т, ПРЛ ,ТТГ в сыворотке крови упациентов обеих групп; с другой стороны, уровень ФСГ, АМГ, ингибина В иобъём яичка имели достоверную разницу и корреляционную связь у пациентов ссохранённымиотсутствующимсперматогенезом,чтоважнодлядифференциальной диагностики и выбора метода лечения, за счёт достоверногопрогнозирования эффективности тестикулярных биопсий.68ГЛАВА 3.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВ настоящее время вопрос бесплодного брака является важной медикосоциальной проблемой, что определяет повышенное внимание специалистов ксостоянию репродуктивного здоровья [15, 33, 51, 52, 74, 134, 139, 157].Азооспермия — самый тяжёлый тип мужского бесплодия — характеризуется какполное отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте.Секреторная азооспермия — полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте нафонепроходимостивсехуровнейсемявыносящеготракта,котораяхарактеризуется как полное или почти полное прекращение созреваниесперматозоидов. Основными причинами секреторной азооспермии являютсянарушения в гормональной регуляции сперматогенеза, на фоне мультифакторныхпричин: патологии гипофиза, генетические заболевания, ятрогенные поврежденияна фоне бесконтрольного применения гормональных препаратов, первичногопоражениятестикулярнойткани.ОА—типазооспермии,которыйхарактеризуется наличием обструктивного компонента в патогенезе этого типаазооспермии.
Основные причины ОА: инфекционно-воспалительные заболеваниямужских половых органов, травмы и ятрогенные повреждения органов мошонки,носительствомутациигенаCFTR,новообразованияпридатковяичек,предстательной железы. В случае ОА у пациентов с бесплодием существуетвысокая вероятность преодоления обструкции хирургическим методами лечения ив последующем выполнения программы ЭКО, в то время как у пациентов ссекреторной азооспермией преодоление бесплодия имеет гораздо меньшуювероятность успеха.
Проблема диагностики и лечения бесплодия у мужчиностается актуальной в настоящее время: нет чётких диагностических стандартов упациентов с мужским фактором бесплодия, также как и не существуетпрогностическихкритериевприлечениимужскогофакторабесплодия.Количество семейных пар с мужским фактором бесплодия неуклонно растёт. Всвязи с неуклонным ростом инфертильности у мужчин урологи пытаются выявитьосновные причины и решить проблему диагностики и лечения. На современном69этапенепроводилисьисследованияпоопределениючёткихклинико-диагностических критериев и не существует чёткого алгоритма действий упациентов с азооспермий. В данной работе мы изучали проблему диагностикисекреторнойазооспермиииопределяливозможностьпрогнозированияэффективности лечения у пациентов данной группы на основе комплексногоанализа данных физикального обследования, лабораторного исследованиягормонов, инструментальных методов диагностики.
Известно, что оценкасостояния сперматогенеза играет ключевую роль в диагностике бесплодия умужчин. Большое значение в оценке сперматогенеза имеет исследованиесостояния паренхимы яичек. Чаще всего для оценки состояния тестикулярнойткани определяют гормональный статус мужчин, а при азооспермии для оценкисостояния сперматогенного эпителия проводят биопсию яичка, чтобы определитьстепень угнетения сперматогенеза и преодолеть наличие обструктивногокомпонента у пациентов данной группы. Однако биопсия яичка — инвазивныйметод диагностики, который может приводить к излишней травматизации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
