Диссертация (1154652), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В связис этим поиск новых способов неинвазивной диагностики — актуальная задачамедицины. ФСГ, так называемый биомаркер сперматогенеза в венозной крови,вырабатывается в гипоталамо-гипофизарной системе и в основном зависит отуровня ингибина В, поскольку именно ингибин В регулирует секрецию ФСГ вгипофизе системе [60].В последние годы опубликованы единичные работы по исследованиюмужского репродуктивного здоровья и уровня ингибина В, изучавшие егопрогностическую ценность в диагностике мужского бесплодия [67].Анализ этих работ свидетельствует, что уровень ингибина В различен приазооспермии, олигозооспермии и нормозооспермии. Уровень ингибина Взначительно ниже у бесплодных мужчин с азооспермией и олигозооспермией, посравнению с его уровнем у мужчин с нормозооспермией [77].
Доказано, чтоопределение уровня ингибина В в крови является важным маркером качествасперматогенеза и функций клеток Сертоли [59]. Доказана положительнаякорреляция между концентрацией сперматозоидов в эякуляте и уровнем ингибина70В в работах Mansoor S.M. и соавт. На основании биопсии тестикулярной тканивыявлена прямая корреляция концентрации ингибина В с функцией яичек.Концентрация ингибина В у мужчин с нормальным сперматогенезом была выше,чем у пациентов с Сертоли-клеточным синдромом или с нарушением созреваниясперматозоидов [27].Установлено, что при азооспермии и олигозооспермии (менее 2 млн/мл)низкий уровень ингибина В более чувствителен для определения повреждениятестикулярной ткани, чем повышение уровня ФСГ.
Уровень ингибина Впрогностически более ценен при тестикулярной экстракции сперматозоидов дляICSI,чемФСГ,посколькуявляетсяпрямымпредикторомсостояниясперматогенного эпителия семенных канальцев [88]. Исходя из этого, некоторыеавторыуровеньингибина Виспользоваликакпоказательподвижностисперматозоидов в процедуре TESA/PESA. Мужчинам с низкой концентрациейингибина В в сыворотке крови и низкой перспективностью получениясперматозоидов в традиционных методиках биопсий яичек можно предложитьменее инвазивную операцию — микродиссекцию тестикулярной ткани (microTESE), которая позволяет увеличить шанс получения сперматозоидов в биопсиидо 30% [53].
Plazas X.R и соавт. проанализировали диагностическую величинуингибина В как маркера сохранности сперматогенеза и его прогностическуюценность при определении степени поражения сперматогенного эпителия яичкаподаннымтестикулярнойбиопсииупациентовсазооспермиейиолигозооспермией [88].Таким образом, появление нового маркера тестикулярной функции показалозависимость его уровня от многих факторов и неоднозначность мнений отполученных результатов, что требует дальнейшего исследования с цельюулучшение результатов диагностики и лечения больных бесплодием.Мы обследовали больных с секреторной азооспермией для определенияуровня ингибина В и факторов, влияющих на него.В ходе проведённого исследования мы определяли следующие показатели:гормональный профиль (ингибин В, АМГ, ПРЛ, ТТГ, Т общий, ГСПГ, ЛГ, ФСГ),71определяли и заносили в таблицу данные объёма яичка, показатели ЛСК и IR,наличие или отсутствие кальцинатов в паренхиме яичек.
Проведя анализполученных данных, мы получили следующие результаты: у пациентов сазооспермией и сохранным сперматогенезом по данным биопсии (I группа)уровень ингибина В составил 195,4±11,2 нг/мл; у больных с отсутствующимсперматогенезом (II группа) — 88,4±7,8 нг/мл. Различие между пациентами I и IIгрупп было статистически достоверно (р<0,01).По данным УЗИ, объем яичек у больных I группы составил 22,2±2,2 см³ иво II — 16,8±1,6 см³. Различие между группами было статистически достоверно(р<0,01). У 43 (43,9%) больных I группы зафиксировано изменение эхогенностипаренхимы яичек (повышение, понижение, неоднородность) и у 58 (76,3%)пациентов II группы. Микрокальцинаты обнаружены у 4 (4,1%) больного изI группы, у 24 (31,6%) — II группы.Таким образом, полученные данные УЗИ свидетельствуют о том, что убольных II группы с отсутствующим сперматогенезом выявлены достоверныеизменения как размеров, так и эхогенности яичек, а также высокий процентинтратестикулярных микрокальцинатов.Среднее значение ЛСК в артериях паренхимы у больных I группы справасоставило 0,108±0,016 м/c, слева — 0,104±0,010 м/c, а среднее значение IR вартериях паренxимы справа — 0,72±0,032 и слева — 0,76±0,022.Среднее значение ЛСК в артериях паренхимы у больных II группы справасоставило 0,086±0,012 м/c, слева — 0,084±0,008 м/c, а среднее значение IR вартериях паренxимы справа — 0,84±0,036 и слева — 0,89±0,029.Гемодинамическиепоказателиоргановмошонкииихиндексныехарактеристики свидетельствуют о том, что наиболее выраженные изменениянаблюдают у больных II группы, где сперматогенез отсутствует.
Показатели ЛСКв паренхиме яичек и IR у больных II группы достоверно отличались от пациентовI группы (t=17,2 и 36,4; р<0,01).Уровень ФСГ у больных I группы составил 4,7±1,0 мЕд/л и у больныхII группы — 9,2±1,3 мЕд/л. Несмотря на то что уровень ФСГ во всех группах в72целом оказался в норме, у больных II группы уровень ФСГ был выше, чем вI группе.
Кроме того, у 27,7% больных II группы уровень гормона был вышенормы.Уровень АМГ у больных I группы составил 9,1±1,9 нг/мл, у больныхII группы — 3,2±1,4 нг/мл/ Различие между группами было статистическидостоверно (р<0,01).Показатели ЛГ, ПРЛ, ГСПГ, Т и ТТГ в сыворотке крови у больныхдостоверно не отличались.В процессе обследования установлено, что чем меньше объем яичка, темниже уровень ингибина В. При среднем объёме яичка 16,4±3,6 см³ уровеньингибина В составил 66±8,6 пг/мл, при объёме яичка 20,6±4,6 см³ —163±14,7 пг/мл и при объеме яичка 24,5±4,9 см³ — 251±18,6 пг/мл.
Различиемежду полученными данными статистически достоверно (р<0,01).Выявлена достоверная зависимость уровня ингибина В от показателейсредней ЛСК в паренхиме яичка. Установлено, что чем ниже уровень ингибина В,тем ниже показатели ЛСК. При уровне ингибина В 195,4±11,2 пг/мл показателиЛСК составили 108±9,4 см/с, при уровне 88,4±7,8 пг/мл — 85±7,3 см/с (р<0.01).Установлено, что чем ниже уровень ингибина В, тем выше IR, указывающий нагемодинамические нарушения в паренхимы яичка.
Так, в I группе при IR составил0.74±0.027, а у пациентов II группы — 0.84±0.036 (р<0/01).У больных с низким уровнем ингибина В (64,4±8,8 нг/мл) уровень АМГсоставил 1,1±0,3 пг/мл, а при высоком уровне ингибина В (219±20,2 пг/мл)уровень АМГ составил 7,8±1,6 нг/мл.При статистической обработке полученных данных у больных I группы сучетом расчета корреляции r-Спирмена получена умеренная корреляционная связьмежду объемом яичка и уровнем ингибина В (r=0,44). Корреляционная связьмежду объемом яичка и уровнем ФСГ не выявлена (r=0,004).
При сравнениипоказателей уровня ингибина В и АМГ выявлена слабая корреляционная связь(r=0,34), а также очень слабая связь со средней ЛСК в артериях паренхимы яичкаи ИР (r=0,10 и 0,14).73Заметные связи выявлены у больных II группы. При статистическойобработке полученных данных с помощью расчета корреляции r-Спирменазафиксирована заметная корреляционная связь между уровнем ингибина В,объемом яичка и уровнем АМГ (r=0,65 и 0,64). Между уровнем ингибина В и ФСГкорреляционная связь слабая (r=0,27). При сравнении уровней ингибина В и АМГвыявлена слабая корреляционная связь (r= 0,34). Кроме того, выявлена умереннаякорреляционная связь между уровнем ингибина В и средней ЛСК в артерияхпаренхимы яичка (r=0,45) и слабая — с IR (r=0,24).Полученные нами данные не противоречат точке зрения других авторов,подчёркивающих значимость определения уровня маркеров тестикулярной тканив диагностике и определении перспективности перед проведением биопсии упациентов с азооспермией [12, 155].Результаты нашего исследования достоверно определили, что у пациентов ссекреторной азооспермией такие показатели гормонального профиля как ТТГ, ЛГ,Т, ПРЛ, ГСПГ не могут расцениваться как маркеры сохранности сперматогенногоэпителия и предикторы тестикулярной биопсии.
В то же время такие данные какуровень ингибина В, АМГ, ФСГ, показатели УЗИ яичек (ЛСК, IR, объём яичка)достоверно могут быть признаны предикторами сохранности сперматогенногоэпителия. Совокупность этих данных может рассматриваться как показателитестикулярного резерва. По нашему мнению, тестикулярный резерв — этофункциональный резерв яичка, который определяет способность сперматогенногоэпителия к созреванию здорового сперматозоида и адекватному ответу натестикулярную стимуляцию.Зная показатели тестикулярного резерва в совокупности с даннымианамнеза, можно с высокой степенью вероятности определять конкретный типазооспермиии у пациентов до выполнения им тестикулярной биопсии. Изучивпоказатели тестикулярного резерва, можно определять тактику ведения пациентовс секреторной азооспермией.
При сохранённом тестикулярном резерве (пациентыI группы) возможно выполнение эффективной биопсии яичка в объёмеPESA/TESA. При выявлении низкого тестикулярного резерва (отсутствие74тестикулярного резерва) перспективность выполнения биопсии яичка (PESA,TESA) прогностически низкая (пациенты II группы). Больные данной группыдолжны быть отнесены к группе пациентов с прогнозируемо крайне низкойэффективностью лечения.
Таким пациентам рекомендовано проведение программВРТ с использованием донорской спермы.Результатынашегоисследованияпозволили разработатьалгоритм ведения больных с секреторной азооспермией (Рисунок 26).пошаговыйСЕКРЕТОРНАЯАЗООСПЕРМИЯНИЗКИЙТЕСТИКУЛЯРНЫЙРЕЗЕРВСОХРАННЫЙТЕСТИКУЛЯРНЫЙРЕЗЕРВПРЕДОПЕРАЦИОННАЯМЕТАБОЛИЧЕСКАЯТЕРАПИЯ ДО 3 МЕСFRESH-БИОПСИЯ ЯИЧЕК(PESA\ TESA)НАЛИЧИЕСПЕРМАТОГЕНЕЗАВРТ(ЭКО/ICSI)ОТСУТСТВИЕСПЕРМАТОГЕНЕЗАВРТС ДОНОРСКИМИСПЕРМАТОЗОИДАМИРисунок 26 — Алгоритм ведения больных с секреторной азооспермиейЗАКЛЮЧЕНИЕВ настоящее время вопрос бесплодного брака является важной медикосоциальной проблемой, что определяет повышенное внимание специалистов ксостоянию репродуктивного здоровья. Азооспермия — самый тяжёлый типмужского бесплодия — характеризуется как полное отсутствие сперматозоидов иклеток сперматогенеза в эякуляте.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
