Диссертация (1154652), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Кроме того, унекоторых больных выявлена взаимосвязь ингибина В с уровнем АМГ и ФСГ.Установлено, что чем меньше объем яичка, тем ниже уровень ингибина В.При среднем объеме яичка 16±3,6 см³ уровень ингибина В составил 66±8,6 пг/мл,при 20,6±4,6 см³ — 163±14,7 пг/мл и при объеме 24,5±4,9 см³ — 251±18,6 пг/мл.Различие между полученными данными достоверно (р<0,01).При статистической обработке полученных данных с помощью расчетакорреляции r-Спирмена выявлена заметная, прямая корреляционная связь междуобъемом яичка и уровнем ингибина В у больных II группы (r=0,65).При анализе полученных данных выявлена достоверная зависимость уровняингибина В от показателей средней ЛСК в паренхиме яичка.
Установлено, что чемниже уровень ингибина В, тем ниже показатели ЛСК. При уровне ингибина В195,4±11,2 пг/мл показатели ЛСК составили 108±9,4 см/с, при 88,4±7,8 нг/мл —85±7,3 см/с (р<0,01).Нами подтверждена достоверная связь между уровнем ингибина В и ИР.Оказалось, что чем ниже уровень ингибина В (88.4±7.8 пг/мл), тем выше ИР(0.84±0.036) и наоборот (уровень ингибина В 195.4±11.2 пг/мл и IR – 0,74±0,027),что указывает на нарушения кровотока в паренхимы яичка.Следующим гормоном после ФСГ, имеющим взаимосвязь с уровнемингибина В, оказался АМГ.
При низком уровне ингибина В (64,4±8,8 нг/мл)уровень АМГ составил 1,1±0,3 нг/мл, а при высоком уровне ингибина В (219±20,2нг/мл) — 7,8±1,6 нг/мл. Таким образом, подтверждена достоверная разница междууровнем ингибина В и АМГ, что указывает на участие этих двух гормонов вфункциональном состоянии яичек и на тот факт, что они являются его маркерами.Относительно взаимосвязи уровня ингибина В и ФСГ зафиксировано, что убольных с низким уровнем ингибина В (93±10,9 нг/мл) уровень ФСГ составил18,3±4,5мЕд/л,аубольныхсболеевысокимуровнемингибина В(204±19,8 нг/мл) среднее значение ФСГ — 4,5±1,3 мЕд/л. Отмечена обратнопропорциональная связь между уровнем этих гормонов. У больных I группызафиксирована умеренная корреляционная связь между объемом яичка и уровнем82ингибина В (r=0,44). Кроме того, никакой корреляционной связи между объемомяичка и уровнем ФСГ не выявлено (r=0,004).
При сравнении показателейингибина В и АМГ получена слабая корреляционная связь (r=0,34), а также оченьслабая связь со средней скоростью кровотока в артериях паренхимы яичка и ИР(r=0,10 и 0,14).У больных II группы зафиксирована заметная корреляционная связь междууровнем ингибина В, объемом яичка и уровнем АМГ (r=0,65 и 0,64). Междууровнем ингибина В и ФСГ корреляционная связь слабая (r=0,27). При сравнениипоказателей уровня ингибина В и АМГ выявлена слабая корреляционная связь(r=0,34), а также умеренная со средней скоростью кровотока в артерияхпаренхимы яичка (r=0,45) и слабая с ИР (r=0,24).Полученные результаты свидетельствуют о том, что существует теснаявзаимосвязь между уровнем ингибина В в сыворотке крови больных с состояниемсперматогенеза и степенью его нарушения, особенно при тяжелой степенинарушения по данным биопсии. У большинства больных с низким уровнемингибина В снижен уровень АМГ и уменьшен объем яичек.
Другими словами,показатели ингибина В и АМГ в сыворотке крови у пациентов с инфертильностьюмогут рассматриваться как маркеры тестикулярного резерва.Таким образом, сравнительная оценка лабораторных показателей ирезультатов инструментального и морфологического исследований у пациентов ссекреторной азооспермией показала, что у больных II группы, характеризующихсяотсутствием завершённого сперматогенеза, выявлены статистически достоверныеизменения как размеров, так и эхогенности яичек, а также высокий процентинтрастестикулярных микрокальцинатов.
Объём яичек в I группе составил22.2±2.2 см3, во II — 16.8±1.6 см3 (Р<0.01).Не менее интересны гемодинамические показатели паренхиматозногокровотокаубольныхпогруппам,полученныеприультразвуковойдопплерографии, которые свидетельствуют о том, что наиболее выраженныеизменения кровотока у больных II группы.Показатели ЛСК в паренхиме яичек и ИР у больных II группы достоверно83отличались от показателей пациентов I группы (t=17,2 и 36,4; р<0.01).При оценке данных гистологического исследования мы обнаружили, что упациентов I группы с выявленным и законченным сперматогенезом возможнопроведение процедуры ЭКО собственными сперматозоидами, а у пациентовII группы проведение ВРТ (искусственная инсеминация, ЭКО) возможно только сприменением донорской спермы.В настоящее время, проблема мужского бесплодия сохраняет своюактуальность и остроту. Особую когорту среди инфертильных мужчин,формируют пациенты с секреторной азооспермией.Чрезвычайно важнымаспектом оказание специализированной помощи пациентам с секреторнойазооспермией является объективная оценка морфо-функционального потенциалаткани яичка.
В результате исследования получены данные, позволяют определитьдиагностическуюценностьУЗИ,доплерометрии,морфологическогоисследования ткани яичка и гормонального профиля, и предложить технологиюинтегральной оценки результатов комплексного обследования пациентов ссекреторной азооспермией в виде пошагового алгоритма.Совокупность этих данных может рассматриваться как показателитестикулярного резерва. По нашему мнению, тестикулярный резерв — этофункциональный резерв яичка, который определяет способность сперматогенногоэпителия к созреванию здорового сперматозоида и адекватному ответу натестикулярную стимуляцию.Зная показатели тестикулярного резерва в совокупности с даннымианамнеза, можно с высокой степенью вероятности определять конкретный типазооспермиии у пациентов до выполнения им тестикулярной биопсии.
Изучивпоказатели тестикулярного резерва, можно определять тактику ведения пациентовс секреторной азооспермией. При сохранённом тестикулярном резерве (пациентыI группы) возможно выполнение эффективной биопсии яичка в объёмеPESA/TESA. При выявлении низкого тестикулярного резерва (отсутствиетестикулярного резерва) перспективность выполнения биопсии яичка (PESA,TESA) прогностически низкая (пациенты II группы). Больные данной группы84должны быть отнесены к группе пациентов с прогнозируемо крайне низкойэффективностью лечения.
Таким пациентам рекомендовано проведение программВРТ с использованием донорской спермы.Результатыперспективностипроведенногоисследованиятестикулярнойбиопсииуказывают,упациентовчтоспрогнозсекреторнойазооспермией определяют предикторы сохранности сперматогенного эпителия.Внедрение в клиническую практику пошагового алгоритма позволяет повыситьэффективность диагностики и лечения пациентов с секреторной азооспермией,способствуетуменьшениюколичестваинвазивныхпроцедуривыборуоптимального метода лечения.Результаты проведенной работы дают нам основание сделать следующиевыводы:1. Для пациентов с блокированным сперматогенезом (по даннымтестикулярной биопсии) при УЗИ характерно достоверное снижение объёмаяичек до 16,8±1,6 см3 (р<0,01), повышение эхогенности паренхимы у 73 (96,0%)человек, наличие интратестикулярных микрокальцинатов у 49 (64,4%), снижениесреднейскоростилинейногокровотокана21,8%,увеличениеиндексарезистентности на 17,8% по сравнению с группой пациентов с сохраннымсперматогенезом (р<0,01).2.
Предикторами сохранности сперматогенного эпителия у больных ссекреторной азооспермией из всех показателей гормонального профиля являютсяАМГ, ФСГ, ингибин В. Наибольшая достоверность принадлежит ингибину В(чувствительность — 92%, специфичность — 86%).3. При сохранённом тестикулярном резерве (пациенты I группы): ингибин Ввыше 80 пг/л, АМГ более 1,5 нг/л, ФСГ<18 мЕд/л, объем яичка более 20см3,линейная скорость кровотока более 0,1 м/с, RI > 0,7)возможно выполнениеэффективной биопсии яичка в объёме PESA/TESA с последующим включением впрограмму экстракорпорального оплодотворения.
При выявлении низкоготестикулярного резерва экстракция сперматозоидов из тестикулярной ткани(PESA, TESA) невозможна (пациенты II группы). Таким пациентам следует85рекомендовать проведение вспомогательных репродуктивных технологий сиспользованием донорской спермы.4. Внедрение в клиническую практику предложенного алгоритма веденияпациентов с секреторной азооспермией позволяет повысить число эффективныхтестикулярных биопсий на 33,9% (p<0,05), снизить количество безперспективныхбиопсий в два раза и уменьшить сроки преодоления мужского бесплодиябиопсийна28%заперсонифицированногосчетдостовернойвыбора лечебнойверификациитактикидиагнозаис учетом сохранноститестикулярного резерва.Полученные выводы позволяют сформулировать следующие практическиерекомендации:1.
Пациентамссекреторнойазооспермиейнеобходимопроведениекомплексного обследования для уточнения этиологии и определения сохранностисперматогенного эпителия с использованием методов УЗИ, доплерографии,исследование гормонального профиля.2. При сохранённом тестикулярном резерве показано выполнение биопсиияичкаспоследующимвыполнениемпрограммыэкстракорпоральногооплодотворения собственными сперматозоидами.3. У больных с низким тестикулярным резервом перспективность биопсииPESA/TESA низкая.
Пациентам с прогнозируемо низкой эффективностьюбиопсиирекомендованопроведениевспомогательныхрепродуктивныхтехнологий с использованием донорской спермы.На основании вышеизложенного считаем, что перспективами дальнейшейразработки темы является обоснование алгоритмов ведения пациентов сразличнымивидамитестикулярного резерва.мужскогобесплодиясиспользованиемкритериев86СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАФК — активные формы кислородаАМГ — антимюллеров гормонВРТ — вспомогательные репродуктивные технологииГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоныИКСИ —(отангл.ICSI—Intra-CytoplasmicSpermInjection)интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклеткуИППП — инфекции, передающиеся половым путемЛГ — лютеинизирующий гормонЛСК — линейная скорость кровотокаМЕ — международные единицыНОА — необструктивная азооспермияОА — обструктивная азооспермияОАТ — олигоастенотаратозооспермияПРЛ — пролактинПЦР — полимеразная цепная реакцияТ — тестостеронТТГ — тиреотропный гормонФСГ — фолликулостимулирующий гормонЦДК — цветовое допплеровское картированиеЭКО — экстракорпоральное оплодотворениеIR — индекс резистентностиCFTR (от англ.
— cystic fibrosis transmembrane conductase regulator) гентрансмембранного регулятора муковисцидозаТАМХ — (от анг ТАМХ — time average maximal) cредняя по временимаксимальная скорость кровотокаTESA — (от англ. — testicular sperm aspiration) аспирация сперматозоидов изяичек87СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Аляев, Ю.Г. Нарушения половой и репродуктивной функции у мужчин(опыт клинической практики) / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, М.Е. Чалый // М.:Литтерра. - 2006.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
