Диссертация (1154652), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Секреторная азооспермия — полное отсутствиесперматозоидов в эякуляте на фоне проходимости всех уровней семявыносящеготракта, которая характеризуется как полное или почти полное прекращениесозревание сперматозоидов. Основными причинами секреторной азооспермииявляются нарушения в гормональной регуляции сперматогенеза на фонемультифакторных причин: патологии гипофиза, генетические заболевания,ятрогенные повреждения на фоне бесконтрольного применения стероидныхгормонов,первичногопоражениятестикулярнойткани.Обструктивнаяазооспермия — тип азооспермии, который характеризуется непроходимостьюсемявыносящего тракта. Основные причины обструктивной азооспермии:инфекционно-воспалительные заболевания мужских половых органов, травмы иятрогенные повреждения органов мошонки, носительство мутации гена CFTR,новообразованияпридатковяичек,предстательнойжелезы.Вслучаеобструктивной азооспермии у пациентов с бесплодием существует высокаявероятность преодоления обструкции хирургическим методами лечения и впоследующем выполнения программы ЭКО, в то время как у пациентов ссекреторной азооспермией преодоление бесплодия имеет гораздо меньшуювероятность успеха.
Проблема диагностики и лечения бесплодия у мужчиностается актуальной в настоящее время: нет чётких диагностических стандартов упациентов с мужским фактором бесплодия, также как и не существуетпрогностическихкритериевприлечениимужскогофакторабесплодия.Количество семейных пар с мужским фактором бесплодия неуклонно растёт. Всвязи с неуклонным ростом инфертильности у мужчин, урологи пытаютсявыявить основные причины и решить проблему диагностики и лечения. На77современном этапе не проводились исследования по определению чёткихклинико-диагностических критериев и не существует чёткого алгоритма действийу пациентов с азооспермий.
В данной работе мы изучали проблему диагностикисекреторнойазооспермиииопределяливозможностьпрогнозированияэффективности лечения у пациентов данной группы на основе комплексногоанализа данных физикального обследования, лабораторного исследованиягормонов, инструментальных методов диагностики. Известно, что оценкасостояния сперматогенеза играет ключевую роль в диагностике бесплодия умужчин. Большое значение в оценке сперматогенеза имеет исследованиесостояния паренхимы яичек. Чаще всего для оценки состояния тестикулярнойткани определяют гормональный статус мужчин, а при азооспермии для оценкисостояния сперматогенного эпителия проводят биопсию яичка, чтобы определитьстепень угнетения сперматогенеза или преодолеть обструктивный компонент упациентов данной группы.
Однако биопсия яичка — инвазивный методдиагностики, который может приводить к излишней травматизации. В связи сэтим поиск новых способов неинвазивной диагностики — актуальная задачамедицины. ФСГ, так называемый биомаркер сперматогенеза в венозной крови,вырабатывается в гипоталамо-гипофизарной системе и в основном зависит отуровня ингибина В, поскольку именно ингибин В регулирует секрецию ФСГ науровне гипофиза.В последние годы опубликованы единичные работы по исследованиюмужского репродуктивного здоровья и уровня ингибина В, изучавшие егопрогностическую ценность в диагностике мужского бесплодия анализ этих работсвидетельствует,чтоуровеньингибинаВразличенприазооспермии,олигозооспермии и нормозооспермии.
Уровень ингибина В значительно ниже убесплодных мужчин с азооспермией и олигозооспермией, по сравнению с егоуровнем у мужчин с нормозооспермией. Доказано, что уровень ингибина В вкрови является важным маркером качества сперматогенеза и функций клетокСертоли.
В работах Mansoor S.M. и соавт доказана положительная корреляциямежду концентрацией сперматозоидов в эякуляте и уровнем ингибина В. Наоснованиибиопсии78тестикулярной тканивыявленапрямаякорреляцияконцентрации ингибина В с функцией яичек. Концентрация ингибина В у мужчинс нормальным сперматогенезом была выше, чем у пациентов с Сертоликлеточным синдромом или с нарушением созревания сперматозоидов.Установлено, что при азооспермии и олигозооспермии (менее 2 млн/мл)низкий уровень ингибина В более чувствителен для определения повреждениятестикулярной ткани, чем повышение уровня ФСГ.
Уровень ингибина Впрогностически более ценен при тестикулярной экстракции сперматозоидов дляICSI,чемФСГ,посколькуявляетсяпрямымпредикторомсостояниясперматогенного эпителия семенных канальцев. Исходя из этого, некоторыеавторы уровень ингибина В использовали как показатель подвижностисперматозоидов в процедуре TESA/PESA. Мужчинам с низкой концентрациейингибина В в сыворотке крови и низкой перспективностью получениясперматозоидов в традиционных методиках биопсий яичек можно предложитьменее инвазивную операцию — микродиссекцию тестикулярной ткани (microTESE), которая позволяет увеличить шанс получения сперматозоидов в биопсиидо 30%. Plazas X.R и соавт.
проанализировали диагностическую величинуингибина В как маркера сохранности сперматогенеза и его прогностическуюценность при определении степени поражения сперматогенного эпителия яичкаподаннымтестикулярнойбиопсииупациентовсазооспермиейиолигозооспермией.Таким образом, появление нового маркера тестикулярной функции показалозависимость его уровня от многих факторов и неоднозначность мнений отполученных результатов, что потребовало дальнейшего исследования с цельюулучшение результатов диагностики и лечения больных бесплодием.Комплексное андрологическое обследование пациентов с бесплодиемпозволило выделить нам 174 пациента с секреторной азооспермией.
Возрастобследуемых варьировал от 22 до 44 лет (средний возраст 28±3,4 года). Поданным УЗИ у 94 (95,9%) пациентов I группы размеры яичек были в норме, у 4(4,1%) — уменьшены, во II группе размеры яичек у 45 (59,2%) были нормальными79и у 31 (40,8%) — уменьшенными. Разная эхогенность (повышенная, пониженная,неоднородная) по данным УЗИ зафиксирована у 43 (43,9%) больных I группы и у58 (76,3%) больных II группы. Полученные данные свидетельствуют о том, что убольных II группы (с отсутствием сперматогенеза) выявлены достоверныеизменения как размеров, так и эхогенности яичек.
Объем яичек у больныхI группы составил 22,2±2,2 см³, II группы — 16,8±1,6 см³. Различие междугруппами было статистически достоверно (р<0,01).Гемодинамическиепоказателиоргановмошонкииихиндексныехарактеристики свидетельствуют о том, что наиболее выраженные измененияотмечены у больных II группы, где сперматогенез отсутствует. Показатели ЛСК впаренхиме яичек и IR у больных II группы достоверно отличались от больныхI группы (t=17,2 и 36,4; р<0,01).Третьим этапом исследования было выполнение биопсии яичек с цельюполучения функциональных сперматозоидов для выполнения криоконсервации ииспользования полученного биологического материала в программах ЭКО. Приотсутствии сперматозоидов при выполнении «закрытой» биопсии выполняли«открытую» методику биопсии. В случае отсутствия сперматозоидов, привыполнении нативной микроскопии производили забор тестикулярной ткани длягистологического исследования, направленного на определение выраженности иуровня блокированного сперматогенеза.В процессе обследования всем 174 пациентам с секреторной азооспермиейвыполненапункционнаябиопсияпридаткаяичка.Сперматозоидыбылиобнаружены у 76 (77,6%) пациентов I группы.
У 22 (22.4%) пациентов вторымэтапом выполнена пункционная биопсия паренхимы яичка. У 5 (5.1%) пациентовпомимо экстракции сперматозоидов получены «столбики» тестикулярной ткани,которые впоследствии были направлены на морфологическое исследование.Гистологическая картина была расценена как ослабленный сперматогенез. Винтерстициальной ткани яичка выявлены участки переканальцевого гиалиноза.Пациентам II группы в связи с отрицательными результатами пункционнойбиопсии проведена инверсия в «открытую» биопсию ткани яичка, в ходе которой80произведен забор тестикулярной ткани для морфологического исследования сцелью определения сохранности сперматогенного эпителия.
В биоптатах яичкавыявляли группы извитых канальцев, с тонкой базальной мембраной, единичнымиклетками Сертоли и сперматогониями.Таким образом, ультраструктурные изменения паренхимы яичка играютрешающую роль в перспективе выполнения ЭКО собственными сперматозоидами.Так, у больных с выявленным и законченным сперматогенезом по результатамбиопсии(пациентыIгруппы)возможнопроведениепроцедурыЭКОсобственными сперматозоидами, в то время как пациентам II группы проведениепроцедуры ЭКО возможно только с использованием донорских сперматозоидов.Показатели таких гормонов как ЛГ, ГСПГ, пролактин и ТТГ в сывороткекрови больных по группам достоверно не различались, в то время как уровеньФСГ в обеих группах, в целом, был в норме, но у больных II группы он оказалсявыше, чем в первой группе, а у 27 пациентов 27,7% больных — выше нормы.Уровень АМГ у больных I группы составил 9,1±1,9 нг/мл и II группы —3,2±1,4 нг/мл.
Различие между группами было статистически достоверно (р<0,01).У пациентов с азооспермией с сохраненным по данным биопсиисперматогенезом (I группа) уровень ингибина В составил 195,4±11,2 пг/мл, убольных без сперматогенеза (II группа) — 88,4±7,8 пг/мл. Различие междугруппами было статистически достоверно (р<0,01).Таким образом, полученные результаты, с одной стороны, свидетельствуютоб отсутствии достоверного различия показателей ЛГ, ГСПГ, ПРЛ, тестостерона иТТГ в сыворотке крови у инфертильных больных с сохраненным илиотсутствующим сперматогенезом, а с другой стороны, уровень ФСГ, ингибина В иобъем яичка имели достоверную разницу и корреляционную связь у этихкатегорий больных, что важно для дифференциальной диагностики и выбораметода лечения.Наряду с достоверной разницей уровня ингибина В, АМГ, объема яичка,показателей кровотока в яичках, у больных I группы наиболее заметныеизменения были обнаружены при сравнении показателей ингибина В с объемом81яичка, средней скорости кровотока в паренхиме яичка и ИР.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
