Диссертация (1154652)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Федеpальнoе гocудаpcтвеннoе автoнoмнoе oбpазoвательнoе учpеждениевыcшегooбpазoвания«Рoccийcкийуниверситетдpужбынаpoдoв»Министерства образования и науки Российской ФедерацииНа правах рукописиМосквичев Дмитрий ВикторовичСекреторная азооспермия: диагностические и прогностические критерии14.01.23 — урологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЗ.А.

КадыровМосква — 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 3ГЛАВА 1. СЕКРЕТОРНАЯ АЗООСПЕРМИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ........................................................................ 191.1 Бесплодие у мужчин как медико-социальная проблема...................................... 191.2 Классификация, этиология, патогенез секреторной азооспермии ..................... 221.3 Диагностика и лечение пациентов с секреторной азооспермии ........................ 251.4 Основные принципы регуляции в гонад-гипофизарной системе у мужчини женщин ........................................................................................................................

301.5 Современное прогнозирование эффективности лечения пациентовс азооспермией............................................................................................................... 35ГЛАВА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СЕКРЕТОРНОЙАЗООСПЕРМИЕЙ ........................................................................................................ 422.1 Клиническая характеристика пациентов .............................................................. 422.2 Результаты инструментальных методов исследования ....................................... 452.3 Морфологическая оценка ткани яичка у пациентов с секреторнойазооспермией .................................................................................................................

482.4 Результаты лабораторных методов исследования ................................................ 512.5 Клинические примеры ............................................................................................ 59ГЛАВА 3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ................................................................ 68ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................. 76Выводы ........................................................................................................................... 84Практические рекомендации ........................................................................................

85СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 86СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................. 873ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Бесплодие в браке является важноймедико-социальной проблемой, что объясняет повышенное внимание многихисследователей к проблеме репродуктивного здоровья населения детородноговозраста [7, 15, 16, 51, 74, 134, 139, 157]. Каждая восьмая пара испытываеттрудности при зачатии первого ребенка, каждая шестая — при попытке зачатьвторого и последующих детей [19, 57, 128, 133]. За последние годы в Россиизафиксировано прогрессирующее увеличение случаев мужского бесплодия: на100 тыс.

взрослого мужского населения 44,1 мужчины в 2002 г. и 62,8 — в 2008 г.[2]. Одной из наиболее сложных для лечения форм мужского бесплодия являетсяазооспермия. Азооспермию определяют как полное отсутствие сперматозоидов иклеток сперматогенеза в эякуляте. Азооспермию в зависимости от характера ипричины нарушения сперматогенеза разделяют на обструктивную (экскреторную)(ОА) и необструктивную (секреторную) (НОА) [133].

При мужском бесплодииазооспермию обнаруживаютв10–15%случаев;доляобструктивнойинеобструктивной форм составляет около 40 и 60%, соответственно [1, 60, 133].Дифференциальная диагностика ОА и НОА — важный этап. ОА, возникающую врезультате вторичной обструкции мужского репродуктивного тракта, определяютнаоснованиикомплексногоизученияанамнеза,физикальныхметодов,лабораторных диагностических тестов, а также генетических и лучевых методовисследования. НОА, которая развивается на фоне первичного или вторичногоповрежденияпаренхимыяичек,дифференцируютотОА,опираясьнаклинические признаки: консистенцию и объем яичка, уровень гормонов, а такжегенетические исследования (кариотип, наличие микроделеций в Y–хромосоме).Лечение ОА предусматривает хирургическое восстановление проходимостисемявыносящего тракта, либо выполнение различных методик экстракциисперматозоидов из придатка яичка или тестикулярной ткани [133].

При НОАпроводят лечение гипогонадотропного или нормогонадотропного гипогонадизмаили выполняют экстракцию сперматозоидов из тестикулярной ткани, в случае4гипергонадотропного гипогонадизма все лечебные мероприятия сводятся кподготовкеитестикулярнойсобственновыполнениюткани,последующимсэкстракциисперматозоидовиспользованиемизполученногобиологического материала в программах вспомогательный репродуктивныхтехнологий. При неэффективности лечебных мероприятий с целью преодолениябесплодия в паре предлагают программы вспомогательных технологий сиспользованием донорских сперматозоидов [3, 88].При азооспермии единственным достоверным методом диагностикиостается биопсия яичка, которая позволяет не только дифференцироватьсекреторную и экскреторную формы бесплодия, но и определить степеньнарушения сперматогенеза, исходя из гистологической картины биоптата [32, 89].Кроме того, при олигоастенозооспермии у больных также возможна тяжелаястепень нарушения сперматогенеза, связанная с органическими изменениями впаренхиме яичка [46, 118].Степень разработанности темы.

Несмотря на информативность, методтестикулярной биопсии имеет такой существенный недостаток, как инвазивность[38]. В настоящее время ведется поиск эффективных, неинвазивных способовдиагностики и лечения различный форм мужского бесплодия. Лютеинизирующий(ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, так называемые биомаркерысперматогенеза, определяемые в сыворотке крови, отражают функциональноесостояние гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной оси. Уровень именноэтихгонадотропных гормонов в настоящее время используют для оценки нарушенийсперматогенеза, выбора метода лечения и его прогноза [15, 23, 26, 53, 130].

До сихпор в России не проводились масштабные исследования по определению чёткихклинико-диагностических и прогностических критериев мужского бесплодия, всеещенесуществуетчеткогоалгоритмамероприятийпопреодолениюинфертильности, в том числе у пациентов с различными формами азооспермии.Если ФСГ и ЛГ рассматривают как косвенные маркеры нарушениясперматогенеза, то ингибин В можно рассматривать как прямой предикторсохранности сперматогенного эпителия [152].5По данным Belva F., Roelans M., De Schepper J. (2017), концентрацияингибина В у больных с нарушенным сперматогенезом ниже, чем у фертильныхмужчин.Достовернаяположительнаякорреляциямеждуколичествомсперматозоидов в эякуляте и уровнем ингибина В подтверждена в исследованииManzoor S.M.

и соавт. [142]. Некоторые авторы используют уровень ингибина Вкак фактор прогноза эффективности получения сперматозоидов с помощьючрескожной аспирации [96].Таким образом, определение ингибина В, а также его вклад в оценкуэффективности терапии и прогноза лечения, становится важным этапом и ценнымметодом диагностики мужского бесплодия. Однако, в тоже время опубликованныесведения касательно данной проблематики неоднозначны и указывают нанедостаточно изученную роль ингибина В у пациентов с бесплодием. Вместе стем нет сомнений, что назрела острая необходимость по созданию чёткихстандартов,позволяющихперсонифицировано,быстроиэффективнопреодолевать различные формы мужского бесплодия.

Всё выше указанноеобозначилоактуальность проблемы и определиловыбор темы настоящегоисследования.Цель исследования: повышение информативности, диагностики, прогнозаи эффективности лечения бесплодия у мужчин с секреторной азооспермией.Задачи исследования:1. Оценить взаимосвязь ультразвуковых показателей объема яичка,структурных параметров и гемодинамики в тестикулярной ткани у пациентов ссекреторной азооспермией, с сохраненным и блокированным сперматогенезом (поданным биопсии яичка).2. Выявить диагностическую ценность показателей гормонального профиляу пациентов с сохранённым и блокированным сперматогенезом по результатамтестикулярной биопсии.3. Определить критерии эффективности тестикулярной биопсии у пациентовс секреторной азооспермией.64. Разработать и обосновать алгоритм ведения пациентов с секреторнойазооспермией и оценить его эффективность.Научная новизна.

На основании комплексной интегральной оценкинарушений кровотока в тестикулярной ткани и уровня гормонов разработанановая научная идея, существенно обогащающая концепцию преодолениямужского бесплодия. Расширены границы применимости показателей ингибина Вв сыворотке крови у пациентов с секреторной азооспермией. Впервые данопонятие«тестикулярногорезерва»,определеныдиагностическиеипрогностические критерии у пациентов страдающих секреторной азооспермией.Теоретическая и практическая значимость. Обоснована недостаточнаяэффективность комплекса методов диагностики необструктивной азооспермии.Расширеныпредставленияопатогенезесекреторнойазооспермии.Показано, что у пациентов с азооспермией и отсутствием сперматозоидов поданным биопсии яичка уровень ингибина В в сыворотке крови достоверно ниже(88,4±7,8 пг/мл), чем при сохранном сперматогенезе (196,2±11,2 пг/мл, р<0,01), асредний уровень ФСГ в сыворотке крови соответственно на 27,7% выше.Установлена взаимосвязь между уровнями ингибина В и антимюллерова гормона(АМГ).

У больных с низким уровнем ингибина В (88,4±7,8 пг/мл) уровеньантимюллерова гормона (АМГ) ниже нормы (3,2±1,4 нг/мл), а при высоком уровнеингибина В (195,4±11,2 пг/мл) уровень АМГ в пределах нормы (7,8±1,5нг/мл)(р<0,05).Практическому здравоохранению предложен модифицированный алгоритмцеленаправленногообследованияилеченияпациентовссекреторнойазооспермией, включающий определение сохранности тестикулярного резерва,которыйпозволяетскорректироватьмедикаментознуюпредоперационнуюподготовку, сократить количество необоснованных биопсий яичка и срокипреодоления мужского бесплодия.Внедрение предложенного алгоритма персонифицированного веденияпациентов с секреторной азооспермией в клиническую практику позволяетувеличить количество эффективных биопсий в 2 раза, а также своевременно7рекомендовать пациентам донорские программы ВРТ в тех случаях, где всеметоды лечения ожидаемо бесперспективны.Методология и методы исследования.

Диссертационная работа выполненана кафедре эндоскопической урологии факультета повышения квалификациимедицинскихработниковгосударственногоавтономногоМедицинскогоинститутаобразовательногофедеральногоучреждениявысшегообразования «Российский университет дружбы народов», расположенной на базахФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ (директор – член-корр. РАНЛядов К.В.) и ГБУЗ г. Москвы «ГКБ имени С.И.

Характеристики

Тип файла PDF

PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.

Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.

Список файлов диссертации