Диссертация (1154652), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В основе экскреторнойформы лежит обструкция семявыносящего тракта, при этом обычно процесссперматогенеза не нарушен [3].Нарушение целостности гемато-тестикулярного барьера под воздействиемразличных факторов приводит к развитию аутоиммунных реакций противсперматозоидов, что в свою очередь приводит к функциональным нарушениямсперматозоидов [5, 7, 50, 92]. При этом на сперматозоидах определяютантиспермальные антитела. Методом оценки является определение долисперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами. Тем не менее,антиспермальные антитела зачастую встречаются и у фертильных мужчин и внорме их количество не должно превышать 50% прогрессивно подвижных формсперматозоидов [7, 60].К сожалению, на сегодняшний день в ряде случаев не удается установитьистиннуюпричинумужскогобесплодия.Вэтихслучаяхговорятобидиопатическом бесплодии, а пациентам проводят эмпирическую терапию илиприменяют различные методы ВРТ [8, 21].Мужское бесплодие — мультифакторный синдром, который включает в себямножество патологических состояний половой системы и экстрагенитальнойсферы [3, 7, 10, 25, 27, 41, 52, 60].
Существуют различные причины мужскогобесплодия, которые принято разделять на претестикулярные, тестикулярные ипосттестикулярные [8, 149].К претестикулярным причинам бесплодия относят патологии гипоталамогипофизарной системы (дефицит или профицит тропных гормонов и пр.),21надпочечников, щитовидной железы и пр. [8, 49, 58, 59, 115].Тестикулярные факторы бесплодия включают различные хромосомныеаномалии (синдром Кляйнфельтера и его варианты, синдром Каллмана, синдромнечувствительности к андрогенам, микроделеции длинного плеча Y-хромосомы ипр.), которые встречаются у 10-15% бесплодных мужчин [36, 44, 61, 66, 97, 100,102, 109, 110, 114, 126, 127, 160].Также к тестикулярным факторам относят: Синдром Сертоли, синдромотсутствияяичек,дефицит5-альфа-редуктазы,крипторхизм,варикоцеле,инфекционно-воспалительные заболевания и травмы яичек, различные системныезаболевания, воздействие некоторых лекарственных препаратов, гормональной,полихимиотерапии, лучевой терапии, радиации, высоких температур, различныхвидов интоксикаций [17, 39, 94, 153].Посттестикулярныеанатомическими,причиныфункциональнымимужскогоилибесплодияобусловленыиммунологическимифакторами,нарушающими транспорт сперматозоидов из яичка.
К ним относят обструкциюсемявыносящихпутейнаразличныхуровняхвследствиеинфекционно-воспалительных заболеваний и травм органов мочеполовой системы, различныхврожденных причин (к примеру, мутация гена CFTR, синдром Юнга), ятрогенныхповреждений, вазэктомии и пр.
Ретроградная эякуляция, нарушение подвижностисперматозоидов, наличие антиспермальных антител и прочее так же являютсяпосттестикулярными причинами инфертильности [14, 43, 52, 62, 94, 111].Сперматогенез — сложный биологический процесс пролиферации идифференцировки клеток герминогенного эпителия [60].
При мужском бесплодиивстречаются различные формы нарушений сперматогенеза [158]:олигоспермия – недостаточный объем эякулята (менее 1,5 мл);олигозооспермия – концентрация сперматозоидов 15 млн/мл;астенозооспермия – менее 32% сперматозоидов с прогрессивнымдвижением или менее 40% в совокупности активноподвижных и слабоподвижныхсперматозоидов;тератозооспермия–более96%патологическиизмененных22сперматозоидов;азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте.Термины «олигозооспермия», «астенозооспермия» и «тератозооспермия»могут быть объединены в одно слово, например: «олигоастенотератозооспермия»,«астенотератозооспермия» и т.п.Азооспермию определяют как полное отсутствие сперматозоидов вэякуляте.
Данное состояние имеет место у 2% всех мужчин и у 15% бесплодныхмужчин [141]. Азооспермия является наиболее сложной для лечения формойбесплодия [8, 31, 32, 159].Практически до конца ХХ века пациенты с азооспермией считалисьбесперспективными [8]. Только появление метода интрацитоплазматическойинъекции сперматозоида в ооцит (intracytoplasmic sperm injection, ICSI) сталонастоящим прорывом в лечении пациентов с азооспермией [6, 11, 45, 46]. Сдругой стороны, это послужило поводом для проведения многочисленныхисследований в виду того, что эффективность метода оказалась ниже ожидаемой[4, 11].Анализ литературных данных выявил, что распространенность азооспермиии ее отдельных форм в России остается неизученной [8, 31].
В настоящее времясуществуют единичные публикации, представляющие эпидемиологию данногозаболевания в некоторых регионах, основанные на небольших группах пациентов.1.2 Классификация, этиология, патогенез секреторной азооспермииАзооспермию в зависимости от этиологии и патогенеза разделяют наобструктивную (экскреторную) и необструктивную (секреторную) [60, 87, 159].Значимым различием между двумя формами азооспермии считается сохранностьсперматогенеза в случае обструкции семявыносящих путей. Однако на фонедлительнойобструкциисемявыносящихпутеймогутпроисходитьморфофункциональные изменения в ткани яичка, патологические процессы,затрагивающие герминогенный эпителий, и различные нарушения сперматогенеза23[8, 84, 87].
В литературных источниках вопрос сохранности сперматогенеза втканях яичка при обструкции семявыносящих путей излагается весьмапротиворечиво.Поданнымнекоторыхпубликаций,ОАхарактеризуетсясохранным сперматогенезом [60]. Гипотетически в этом случае эффективностьпункционной биопсии могла бы составлять около 100%. Однако в реальнойпрактике эти цифры составляют от 60 до 97,9% [126].НОАобусловленанепосредственнымпоражениемсперматогенногоэпителия, и степень выраженности этих изменений в зависимости от этиологии,патогенеза, длительности заболевания различается [18, 33]. НОА встречается у 1012% мужчин с бесплодием и около 90% всех мужчин с выявленной азооспермией[32, 60]. НОА в большинстве случаев сопровождается уменьшением яичек вобъеме, повышенным уровнем ФСГ, пониженным уровнем ингибина В [145, 146].Этиология НОА разнообразна и включает в себя заболевания, способствующиепоражению ткани яичка, такие как первичный или вторичный гипогонадизм,варикоцеле, крипторхизм, инфекционно-воспалительные заболевания (орхит,эпидидимит и пр.), травмы мошонки, хромосомные аномалии, делеции Yхромосомыипр.Воздействиенекоторыхлекарственныхпрепаратов,гормональной, химио- и лучевой терапии, радиации, высоких температур,привычных интоксикаций также приводит к поражению сперматогенногоэпителия [60].По данным многочисленных авторов установлено, что в 30–75% случаевпричинымужскогобесплодияостаютсяневыясненнымииихсчитаютидиопатическими [15, 60].
При этом многие факторы бесплодия (варикоцеле,инфекционно-воспалительныепроцессы,токсичныевеществаипрочие),доказанные достоверными методами, не всегда позволяют утверждать, что вдействительности они являются причиной бесплодия [28, 54]. На практике оченьчастоврачинаблюдаюттакиеситуации,когданаличиеконкретногоэтиологического фактора в одном случае может ухудшить качество спермы, а вдругом — нет [25].В последние годы фактором, снижающим мужскую фертильность, стали24считать гиперпродукцию активных форм кислорода (АФК): озона, свободныхрадикалов, перекиси водорода [31, 42, 77].
В небольшом количестве АФКнеобходимыдлянормальнойрегуляциифункциисперматозоидов,ихгиперактивации и акросомальной реакции, но избыточная продукция АФКспособствуетповреждениюмембранысперматозоидов,снижениюихподвижности и нарушению оплодотворяющей способности [56, 63, 77]. Крометого, АФК непосредственно повреждают ДНК хромосом и инициируют апоптозсперматозоидов, что в конечном счете приводит к бесплодию [79].Известно, что гиперпродукция АФК может быть обнаружена привоспалении дополнительных половых желез, варикоцеле, диабете, избыточноймассе тела, курении и других особенностях образа жизни [63, 71, 75, 78]. Однакоостается неясным, как часто возникает и насколько выражено повышениепродукцииАФКприразличныхэтиологическизначимыхсостояниях,потенциально снижающих фертильность мужчин.Установлено, что сперматозоид, содержащий поврежденные ДНК, приоплодотворении яйцеклетки с помощью ИКСИ часто приводит к редукцииэмбриона при культивировании [1, 11, 79].В последнее десятилетие особое значение при изучении этиопатогенезарасстройств репродуктивной функции у мужчин имеют генетические факторы [11,136].
Различные типы хромосомных изменений и мутации отдельных геновприводят к нарушениям на различных уровнях — при формировании половыхорганов, на этапах сперматогенеза, при созревании сперматозоидов в придатках ипоследующем их транспорте, а также на этапе оплодотворения [24, 34, 67, 138].По данным Тер-Аванесова Г.В. [62] и Fu L. и соавт. [110], распространенностьхромосомной патологии среди пациентов с нарушенной репродуктивнойфункцией в среднем составляет от 4 до 13%.
При исследовании причин бесплодияу 4659 мужчин в 8,84% случаев выявлены различные хромосомные нарушения: в6,74% случаев — в комплексе половых хромосом, в 2,1% случаев — в аутосомах[125].Одной из главных генетических причин мужского бесплодия, сопряженного25с тяжелыми формами патозооспермии, являются микроделеции AZF-локусахромосомы Y и мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза(CFTR — cystic fibrosis) [61, 72, 85].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
