Диссертация (1154353), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В классификаторе медицинских услуг существует сложнаямедицинская услуга – осмотр кардиолога. В стандарт вместо нее включены«простые медицинские услуги»: пальпация¸ перкуссия, аускультация и прочие,являющиеся, по сути, отдельными фрагментами осмотра пациента. В стандартахотсутствует ряд методик и групп лекарственных препаратов, рекомендуемых кприменению профессиональными сообществами врачей. Наличие стандартов неозначает отсутствие индивидуализированного подхода к лечению – клиническиерешения должны приниматься после оценки пользы и риска вмешательства уконкретного пациента. Так, ряд стандартов медицинской помощи вступает впротиворечиесдругимосновополагающимдокументомдляврачей–клиническими рекомендациями по тактике ведения пациента [158].При проведении исследований были «выявлены зоны неэффективности ворганизации стационарной медицинской помощи пациентам с БСК, которыезаключаются в нарушении лицензионных требований в части соответствиямедицинской помощи установленным стандартам, что обусловливает снижениенетолькомедицинской,ноиэкономическойэффективностиздравоохранении»[77, 79, 80, 94, 123, 137, 145, 231, 246, 248, 338, 339, 340].«Отмечается неравномерное распределение диагностических ресурсов поуровням оказания медицинской помощи с концентрацией их в стационарахмногопрофильных лечебно-профилактических учреждений крупных городов.Имеются серьезные недостатки в обеспечении ресурсами и организациидеятельности диагностических подразделений первичного звена здравоохранения,37в результате чего диагностические возможности его значительно ограничены»[151,163, 170, 173, 231, 247, 248, 249, 307].Ряд авторов отмечают «нарушения при оказании медицинской помощи,выявленные в результате проверок: недостаточность материально-техническойбазы учреждений для выполнения стандартов медицинской помощи в полномобъеме, неукомплектованность кадрами или их отсутствие, слабая подготовкаспециалистовповопросамэкспертизыкачествамедицинскойпомощи,несоблюдение стандартов медицинской помощи (необеспеченность лечебнодиагностического процесса, нарушения ведения учетно-отчетной документации, втом числе в указании объемов медицинской помощи и др.)»[26.81].
Этирезультаты совпадают с мнением медицинских работников о том, что основнымипричинами невыполнения стандартов в медицинских организациях являются«неукомплектованностьаппаратуры,реактивовкадрами,дляотсутствиевыполнениянеобходимойдиагностическихмедицинскойпроцедурилекарственных препаратов» [229, 233, 241].По мнению Л. А. Бокерия с соавторами (2008)«реальная клиническаяпрактика отличается от моделей ведения пациентов, на основе которых созданыстандарты.
В стандарте не учтены выполняемые в реальной клиническойпрактике медицинские услуги, связанные с наличием у многих пациентовсопутствующей патологии. Часть медицинских услуг, указанных в стандарте,представляет собой отдельные действия врачебного осмотра, которые не могутучитываться в информационных системах. Отсутствие методики сопоставлениястандартов и реальной клинической практики, формирования оценочныхкритериев на основе такого сопоставления не позволяет установить требования коказанию лечебных и диагностических услуг, выполнять оценку контролякачества оказываемой помощи»[156].Ушаков В.А. (2007), Демидова М.А.
с соавторами (2011), Кириленко Н.Н.(2011) провели «анализ соответствия структуры назначения пациентам спатологией сердечно-сосудистой системысредств по основным группам в38соответствии с действующими стандартом оказания медицинской помощибольным этой группы заболеваний, который показал, что пациенты получали какпрепараты, входящие в стандарт, так и те лекарственные средства, которые небыли в нем перечислены» [68, 101, 291].Смусева О. Н.
с соавторами (2012) считают, что «необходимо проводитьфармако-эпидемиологическиеисследования,которыеспособствуютприближению результатов медикаментозного лечения в повседневной практике к«идеальным» при условии следования медицинским стандартам» [261].Оценивая полноту выполнения лечебно-диагностического процесса наоснове стандартов медицинской помощи Александрова О.Ю. с соавторами (2012)отмечают, что «в реальной клинической ситуации важно не само по себесоответствиемедицинскойвыздоровление,улучшение,помощистандарту,достижениеаремиссиирезультатлечения –заболевания.Реальныклинические ситуации, когда помимо основного заболевания у больного имеетсянесколько сопутствующих заболеваний, и применение стандартов медицинскойпомощи по каждому из имеющихся заболеваний приведет к перегруженностибольного диагностическими и лечебными мероприятиями и лекарственнымипрепаратами.
С другой стороны, также реальны клинические ситуации, когдаспецифика состояния здоровья и заболевания пациента требует включения в планлечения дополнительных, не входящих в стандарты медицинской помощилечебно-диагностических мероприятий»[7].По результатам исследований Манухиной Е.В.
с соавторами (2012, 2013),Беляева Ю.М. с соавторами (2012) и др., «стандарты медицинской помощи могутэффективноиспользоватьсяобеспеченияотдельныхвобоснованиимедицинскихресурсногоорганизацийиифинансовогосистемыоказаниямедицинской помощи населению в целом. Это связано с тем, что техникоэкономический компонент стандарта в первую очередь предназначен для анализапотребности в ресурсах и стоимости предоставления медицинских услуг.
Болеетого, достоинством любой методики, в основе которой лежит стандартизованная39последовательность лечебно-диагностических мероприятий, является тесная связьэкономических рекомендаций с клиническим содержанием процесса диагностикии лечения, обеспечиваемая за счет медико-технологической части стандарта. В тоже время ресурсное наполнение медицинских стандартов значительно превышаетстоимость законченного случая по нозологиям. Потребность в финансовыхсредствах на выполнение Территориальной программы ОМС, рассчитанной сучетом затрат на лечение по стандартам оказания медицинской помощи,несколько раз превышает утвержденную.
В сложившейся финансовой обстановкестоимостьстандартаоказаниямедицинскойпомощиопределяетсяизнормативной длительности пребывания в стационаре и тарифа койко-дня, то естьпо «законченному случаю лечения». Расчет стоимости стандарта медицинскойпомощи, исчисленный через стоимость медицинских услуг, выше, чемрассчитанный по «законченному случаю» лечения»[31, 53, 54, 81, 138, 139, 140].К «числу наиболее частых причин системных ошибок в оказаниимедицинской помощи относятся дефекты в организации медицинской помощи, еенедостаточное ресурсное обеспечение, недостаточная формализация медицинскойдокументации на амбулаторном этапе помощи, недостаточная квалификацияврачей.
Основными причинами, тормозящими дальнейшее совершенствованиеконтроля качества оказания медицинской помощи населению на соответствиестандартам являются отсутствие на федеральном уровне единой терминологии исогласованных методов оценки, а также недостаточно разработанная нафедеральном уровне нормативная правовая база, определяющая обязательныетребования к уровню качества для всех поставщиков медицинских услугнезависимо от системы здравоохранения (государственной, муниципальной,частной) и источников финансирования медицинских услуг»[23, 57, 230].Комаров Ю.М. (2015) считает, что в основу медицинского стандартадолжны быть положены апробированные клинические рекомендации.
В РФмедицинские стандарты утверждаются на федеральном уровне, однако во многихмедицинскихучрежденияхихвыполнитьневозможноиз-заотсутствия40необходимых технических средств, что противоречит определению качествамедицинской помощи. Имеются два подхода к разработке стандартов: они могутбыть дифференцированными (по типам ЛПУ) или едиными. Дифференциациястандартов требует обязательной маршрутизации пациентов по уровням оказаниямедицинской помощи и типам ЛПУ в виде соответствующих показаний. Втерриториях и в ЛПУ на основе единых национальных стандартов должныразрабатываться локальные клинические протоколы, которые, с одной стороны,должны быть выше национальных стандартов, а с другой – учитыватьвозможности конкретных медицинских учреждений.
Иначе говоря, национальныйстандарт качества медицинской помощи должен утверждаться и отражатьминимально допустимый уровень медицинской помощи (рекомендуемый дляпациентов). Медицинская помощь, оказываемая повсеместно, должна быть вышеэтого уровня. Оптимальный стандарт утверждать бесперспективно – он не длявсех достижим [108].Авксентьева М.В. с соавт., (2011), Александрова О.Ю.
с соавт. (2012)отмечают, что существуют определенные ограничения в стандартизации лечебнодиагностического процесса. Прогресс медицинской науки идет такими темпами,что через несколько лет утвержденные стандарты устаревают и требуюткорректировки. «Стандартизация лечения не является безупречной и вюридическом смысле. Регистрация отклонений действий врача от стандарта - этолишь констатация нарушений утвержденной технологии, которые могут иметьразличные последствия – как негативные, так и позитивные» [4, 7, 78].Лудупова Е.Ю. с соавторами (2012) считает, что в условиях слабо развитойтранспортной инфраструктуры, сравнительно низких доходов основной частинаселения «необходим четкий алгоритм действий при оказании медицинскойпомощи больным с сердечно-сосудистой патологией» [160], fа также определения«индивидуальных маршрутов пациентов на всех этапах.
Пока эта проблема нерешена в полной мере и не отражена в действующих стандартах и порядкахоказания медицинской помощи» [160]. «Стандартизация медицинских услуг41является необходимым механизмом в организации оказания медицинскойпомощи, поскольку стандарт позволяет установить конкретный объем лечебнодиагностическойпомощи.Формальныйподходкоценкеправильности(правомерности) действий медицинских работников на основании единственногокритерия соблюдения стандарта может иметь самые негативные последствия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
