Автореферат (1154340), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Пороговыйуровень логистической функции, соответствующий наилучшему сочетанию чувствительности испецифичности прогностической модели, определяли методом ROC-анализа.Оценку функции безрецидивной выживаемости пациентов проводили по методу КапланаМейера. График оценки функции выживаемости представляли из убывающей ступенчатойлинии, значения между точками наблюдений считали константными. Сравнение безрецидивнойвыживаемости пациентов в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска выполняли спомощью лог-ранк критерия Мантеля-Кокса.Прогноз безрецидивной выживаемости пациентов определяли методом регрессии Кокса,подразумевающим оценку риска наступления события для рассматриваемого объекта и оценкувлияния заранее определенных независимых переменных (предикторов) на этот риск.
Рискрассматривали как функцию, зависящую от времени. Формула расчета риска наступлениясобытия для i-того объекта имеет вид: hi (t) = h0(t) × exp (β1Xi1 + β2Xi2 + … + βpXip), где h0 (t)- базовый риск, одинаковый для всех объектов; β1, …, βp — коэффициенты; X1, …, Xp —независимые переменные, предикторы. При увеличении значения Xj на единицу (при отсутствииизменений значений остальных переменных) риск наступления события возрастает в exp (βj) раз.Критическим уровнем значимости при статистической обработке данных во всех случаяхсчитали p< 0,05.Настоящая работа выполнена в рамках основного направления научной деятельностикафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультетаМедицинского института РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполисаи пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях»(номер гос.
регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712).Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIРегиональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); XI, XIII Всероссийскихнаучных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2010; 2013); XIII Всемирном Конгрессе «Вопросыакушерства, гинекологии и бесплодия» (Германия, Берлин, 2010); Всероссийской конференции смеждународным участием по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2011); VI,16VIII Общероссийских научно-практических семинарах «Репродуктивный потенциал России:версии и контраверсии» (Москва, 2013; Сочи, 2015); V Всероссийском конгрессе «Амбулаторнополиклиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013); XXVIIIМеждународном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечениигинекологических заболеваний» (Москва, 2015).
Апробация диссертации состоялась назаседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультетаМедицинского института РУДН 23 ноября 2016 года, протокол №8.Разработанный комплекс диагностических мероприятий ГПЭ внедрен в практическуюработу гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ имени В.М. Буянова Департаментаздравоохранения города Москвы», в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии ирепродуктивной медицины ФПК МР РУДН.Автором самостоятельно изучены и проанализированы данные более 900 историй болезнипациенток репродуктивного, переходного и постменопаузального периодов жизни с ГПЭ.Проведена курация 788 пациенток, их комплексное обследование: сбор анамнеза, анализлабораторных данных, кольпоскопия, УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическоевыскабливание стенок полости матки и цервикального канала.
Участие автора в сборепервичного материала — более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатовработы — 100%. Все представленные в работе научные положения получены автором лично.По материалам диссертации опубликовано 25 работ, из них 20 - в изданиях,рекомендованных ВАК РФ.Диссертация состоит из введения, которое включает в себя методологию и методыисследования,обзоралитературы,пятиглав,содержащихрезультатысобственныхисследований, обсуждения полученных результатов, заключения, включающего выводы ипрактические рекомендации, указателя литературы.
Работа изложена на 281 страницемашинописного текста, иллюстрирована 74 таблицами и 64 рисунками. Указатель литературысодержит 205 источников, из них 104 на русском и 101 - на иностранных языках.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты исследования и их обсуждение. В результате настоящего исследованияустановлено, что в репродуктивном периоде жизни возраст пациенток с ГПЭ колеблется от 24 до44 лет, в среднем – 38,2±3,4 года (95% ДИ: 36,4-40,0 лет). При этом в позднем репродуктивномвозрасте (35-44 лет) находятся 65,3% женщин. Возраст пациенток с ЖГЭ в среднем составляет33,3±5,3 года (95% ДИ: 31,9-34,7 лет), что обусловлено преобладанием лиц от 30 до 35 лет. Уженщин с ПЭ средний возраст выше - 39,5±3,7 года (95% ДИ: 38,3-40,7 лет), из них 62,9%17относятся к возрастной группе 35–42 лет.
Средний возраст пациенток с АГЭ достигает 41,8±8,1года (95% ДИ: 39,1-44,5 лет), из них 50% приходится на возраст 40-44 года.Многие исследователи выделяют триаду - сахарный диабет, артериальная гипертензия,ожирение - как фактор риска возникновения ГПЭ и злокачественных заболеваний эндометрия(Горчакова Л.В., 2008; Боровкова А.В., 2009; Бантыш Б.Б., 2011). В ходе исследованияустановлено, что у 60,8% пациенток с ГПЭ семейный анамнез отягощен артериальнойгипертензией (АГ) и гипертонической болезнью (ГБ), у 35,8% - избыточной массой тела иожирением, у 56,3% - эндокринными заболеваниями.
Выявлено, что более половины пациенток(55,1%) исследуемой группы страдают ожирением (в группе контроля – 20%, р<0,05%).Установлено, что для пациенток с ГПЭ и ПЭ характерно раннее менархе (соответственно25,9% и 24,3%), для женщин с АГЭ - позднее (50,0%). Заслуживает внимания обнаружениекорреляционной связи средней силы между использованием ВМК и наличием ГПЭ (r=0,43;p<0,05), а также между длительностью использования ВМК и развитием ГПЭ (r=0,34; p<0,05).Полученные данные соотносятся с мнением ряда авторов, считающих, что использование ВМКможет способствовать нарушению морфологического строения слизистой матки и послужитьтриггером для формирования патологических процессов эндометрия (Стрижова Н.В и соавт.,2009; Сухарева Е.А. и соавт., 2011).Согласно полученным данным, среднее количество абортов на одну женщину в основныхгруппах достоверно не отличалось, составляя 2,6±1,3, в то время как в группе контроля этотпоказатель был значимо ниже (1,6±1,1; p<0,001).
Однако необходимо отметить тот факт, чтоосложнения после абортов имели место у 24,8% (из числа сделавших аборты) пациентокосновной группы (33,3% - в группе контроля).Анализ частоты экстрагенитальных заболеваний продемонстрировал, что в общейвыборке у 46,6% пациенток с ГПЭ отмечены хронические заболевания органов дыхания, у 34,7%– нейроциркуляторная дистония, у 29,5% – хронические заболевания мочевой системы, беззначимых различий в зависимости от формы ГПЭ. В то же время были зарегистрированысущественные различия для заболеваний сердечно-сосудистой системы (p<0,001), органовдыхания (p=0,002) и желез внутренней секреции (p<0,001). Все показатели были выше упациенток с ГПЭ.
Следует отметить, что каждая четвертая пациентка имела три и болееэкстрагенитальных заболевания, что подтверждает сведения о низком индексе соматическогоздоровья женщин изучаемой когорты.В анамнезе у 67,6% пациенток с ГПЭ выявлено как минимум одно гинекологическоезаболевание, у 31,3% - два, у 11,9% - три и более. Наиболее частыми нозологиями в анамнезеженщин изучаемой когорты оказались воспалительные заболевания органов малого таза(ВЗОМТ), включая хронический эндометрит (67,6%), что созвучно мнению авторов,18указывающих, что у пациенток с ГПЭ и РЭ частота ВЗОМТ и ИППП выше популяционной(Кулаков В.И.
и соавт., 2009).В результате исследования выявлена прямая корреляционная зависимость междуаномальными маточными кровотечениями (АМК) и наличием ГПЭ (r=0,8; р<0,05). Этоподтверждает данные Шешуковой Н.А. (2012), показавшей высокую частоту менометроррагии упациенток с ГПЭ (62,3%).Для прогнозирования наличия и прогрессирования ГПЭ с помощью метода бинарногологистического регрессионного анализа у женщин репродуктивного возраста на основанииполученной функции для каждой исследуемой была рассчитана вероятность наличия ГПЭ.
Дляопределения критического значения вероятности (точка cut-off) выполняли ROC-анализ.Площадь под ROC-кривой AUC составила 0,938±0,017, p<0,001, что позволило оценить моделькак достоверную. Прогностическая модель (χ2=18,36, р<0,001) включала в себя свободныйкоэффициент и 14 предикторов (Таблица 1).Таблица 1 — Характеристика факторов, вошедших в модель для определения риска развитияГПЭ у женщин репродуктивного возрастаПоказательКоэффициентрегрессии (a1…an)-7,211,280,60ОШСвободный коэффициентИМТ3,60Использование ВМК1,82Более 2 прерванных беременностей в1,886,55анамнезеАМК, в том числе в анамнезе2,168,67ВЗОМТ1,143,13Доброкачественные дисплазии молочных0,461,58желез (ДДМЖ)Лечебно-диагностические выскабливания в2,037,61анамнезеМежменструальные кровянистые0,962,61выделения из половых путейЗаболевания органов мочевой системы0,131,14Заболевания эндокринной системы0,972,64Заболевания сердечно-сосудистой системы0,451,57Гиперпластические процессы шейки матки1,163,19Тянущие боли внизу живота, не связанные0,762,14с менструациейОтягощенный семейный анамнез (ГБ,0,782,18ожирение, ИБС)Примечание: * влияние фактора статистически значимо (p<0,05)95% ДИp1,08–6,711,13–10,320,026*0,045*1,98–19,690,002*3,4–15,411,18–9,20,031*0,01*1,05–7,650,048*2,15–23,470,009*1,24–10,450,038*1,01–3,051,56–5,631,03–4,131,68–7,240,049*0,003*0,046*0,043*1,37–5,120,048*1,08–6,960,037*Пороговое значение функции в точке cut-off (Рисунок 1) составило 0,52.
Предположениео наличии ГПЭ делали в случае рассчитанной вероятности ГПЭ выше порогового значения.19Рисунок 1 — ROC-анализ прогностической модели риска развития ГПЭ у женщинрепродуктивного возрастаЧувствительность и специфичность предложенной модели в области пороговогозначения составила 94,9% (167 случаев из 176) и 93,3% (28 случаев из 30) соответственно.Диагностическая ее эффективность (доля верных прогнозов для всех исследуемых, составила94,7% (195 случаев из 206).Для прогнозирования ГПЭ у женщин в период менопаузального перехода быларазработана прогностическая модель, которая включала в себя 16 предикторов (Таблица 2).Таблица 2 — Характеристика факторов, вошедших в прогностическую модель для определенияриска развития ГПЭ у женщин переходного возрастаПоказательСвободный коэффициентИМТВоспалительные заболевания гениталийВЗОМТМиома маткиДоброкачественные заболевания шейкиматкиДДМЖГиперпластические процессы шейкиматкиРезекция молочной железыЛечебно-диагностическиевыскабливания в анамнезеБолезни системы кровообращенияВарикозная болезньЗаболевания органов пищеваренияЗаболевания нервной системыЗаболевания эндокринной системыЗаболевания сердечно-сосудистойсистемыОтягощенный семейный анамнез (ГБ,ожирение, ИБС)Коэффициентрегрессии (a1…an)-9,221,131,921,830,55ОШ95% ДИP3,106,826,231,731,14–9,831,57–14,622,09–21,751,07–4,150,045*0,033*0,014*0,04*0,391,031,482,801,03–3,781,36–5,410,049*0,007*2,140,658,501,923,06–18,921,15–4,840,005*0,034*2,091,290,910,70,231,468,083,632,482,011,264,313,19–22,531,25–6,221,18–3,941,35–4,581,02–2,131,57–10,24<0,001*0,022*0,037*0,046*0,049*0,006*0,862,361,02–5,730,023*0,962,611,07–4,520,047*Примечание: * влияние фактора статистически значимо (p<0,05)20Ее диагностическая эффективность (доля верных прогнозов среди всех исследуемых)составила 90,1% (156 случаев из 203).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
