Автореферат (1154334), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В остальных наблюдениях выполнить это движение непредставлялось возможным. Примечательно, что у 142 (48,5%) больных имела местофиксированная наружная ротация (под углом 30°) с порочной установкой всейнижней конечности. Эти выраженные анатомо-физиологические изменения втазобедренном суставе способствовали развитию функционального укорочениянижней конечности и перекосу таза, а так компенсаторному сколиозу и усилениюлордоза поясничного отдела позвоночника.Неравенство нижней конечности на стороне пораженного тазобедренногосустава выявлено у 272 (92,8%) больных.
Укорочение до 2 см имело место у 105(38,6%) пациентов и расценивалось как незначительное, до 5 см – у 122 (44,85%)17больных и оценивалось как умеренно выраженное, более 5 см – у 45 (16,5%) человеки расценивалось как значительное.У всех наблюдаемых пациентов отмечалась гипотрофия мышц ягодичнойобласти и мышц бедра различной степени. Легкая гипотрофия (до 2 см) определена у58 (19,8%) больных, умеренно выраженная (3–5 см) – у 146 (49,8%), значительновыраженная гипотрофия (свыше 6 см) – у 89 (30,3%). У лиц, которые ранее перенеслиразличные хирургические вмешательства на тазобедренном суставе илипроксимальном отделе бедренной кости, степень гипотрофии была более выраженаиз-за наличия послеоперационных измененных мягких тканей.Симптомы Тренделенбурга и Дюшена, характерные для слабости отводящегомышечного аппарата пораженного тазобедренного сустава, выявлены у всехпациентов.
Степень их выраженности была различной: от слабо положительного у 78(26,62%) больных до положительного и резко положительного у 175 (59,7%) и 40(13,6%) больных соответственно. Таким образом, наиболее часто у пациентовстарческого возраста с деформирующим артрозом тазобедренного суставаотмечались следующие клинические признаки: боль, хромота, укорочениеконечности, ограничение движений в суставе и способности передвижения, снижениетонуса мышц конечности и уменьшение возможностей к самообслуживанию.
Данныежалобы служили поводом для наблюдения у ортопеда и показаниями длядальнейшего лечения.Лечение пациентов старческого возраста с переломами шейки бедреннойкости их последствиями и деформирующим артрозом тазобедренного суставаУчет риска осложнений, преимущества альтернативных менее травматичныххирургических методов лечения диктуют необходимость определения места и ролитотального эндопротезирования тазобедренного сустава в лечении пациентовстарческого возраста.Учитывая клинические, анатомоморфологические особенности группыпациентов старческого возраста с повреждениями и заболеваниями тазобедренногосустава, мы дополнили абсолютные, относительные показания и противопоказания ктотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у пациентов возрастнойгруппы 75–90 лет.Абсолютныепоказанияктотальномуэндопротезированиютазобедренного сустава у пациентов старческого возраста:– фиброзный анкилоз одного тазобедренного сустава и II–III стадиядеформирующего коксартроза контралатерального сустава;– односторонний или двухсторонний идиопатический, посттравматическийкоксартроз II–III стадии;– протрузионный (истинный, ложный) коксартроз II–III стадии;– односторонний или двухсторонний асептический некроз головок бедренныхкостей II–IV стадии, сопровождающийся стойким болевым синдромом;– односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов;– переломы шейки бедренной кости при отсутствии противопоказаний состороны сердечно-сосудистой системы и психического статуса;18– переломы шейки бедренной кости с дегенеративно-дистрофическимиизменениями в тазобедренном суставе;– переломы шейки бедренной кости с явлениями асептического некроза вголовке бедра;– посттравматические деформации проксимального отдела бедренной кости ивертлужной впадины;– несросшиеся переломы шейки бедра, ложные суставы и дефекты шейкибедренной кости.Относительныепоказанияктотальномуэндопротезированиютазобедренного сустава у пациентов старческого возраста:– одностороннее дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренногосустава II–III стадии при удовлетворительном объеме движений (амплитуда до 30°),обеспечивающее пациенту самостоятельное передвижение и самообслуживание,сопровождающееся постоянной болью, требующей постоянного применениянестероидных противовоспалительных препаратов.Абсолютные противопоказания к тотальному эндопротезированиютазобедренного сустава в старческом возрасте:– тяжелые сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистойсистемы в стадии декомпенсации;– хроническая дыхательная недостаточность в стадии субкомпенсации,угрожающая развитием осложнений во время операции и после нее;– хроническая почечная недостаточность 2–3-й степени;– хронические воспалительные заболевания тазобедренного сустава, а такжеранее проведенные операции, осложненные гнойно-септическим процессом;– заболевания эндокринной системы, не поддающиеся медикаментознойкоррекции;– наличие не санированных очагов хронической инфекции (хронический отит,хронический тонзиллит, хронический холецистит, кариес);– сенильная деменция и тяжелая неврологическая симптоматика;– выраженный остеопороз;– онкологические заболевания с множественными метастазами;– злокачественные заболевания кровеносной системы.Относительные противопоказания к тотальному эндопротезированиютазобедренного сустава у пациентов старческого возраста:– наличие заболевания внутренних органов в острой стадии;– обострение хронических заболеваний, требующих медикаментознойкоррекции;– техническая невозможность эндопротезирования.Относительные показания для цементной фиксации компонентовтотального эндопротеза тазобедренного сустава у пациентов старческоговозраста:– пациенты старческого возраста, длительно принимающие гормональныепрепараты;– остеопения;19– остеопороз: сенильный, ревматоидный, после длительной лекарственнойтерапии, на фоне заболевания эндокринной системы;– остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия;– осложнения после предшествующих операций: металлоостеосинтеза,остеотомий.С возрастом расширяются показания к цементному эндопротезированию.
Приэтом всегда необходимо помнить о токсическом воздействии цемента на организмпрестарелого человека и учитывать риск воспалительных осложнений, связанных сприменением цемента. Нами были определены критерии, без которых невозможнопроведение тотального эндопротезирования в старческом возрасте придегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава. К нимотносятся:– отсутствиеабсолютныхпротивопоказанийктотальномуэндопротезированию;– подготовленный медицинский персонал и достаточное техническоеобеспечение медицинского учреждения, где будет выполнена операция;– желание пациента и его способность выполнять необходимые рекомендациипосле операции;– наличие стойкого болевого синдрома в тазобедренном суставе на фонедлительного неэффективного приема аналгетических препаратов иснижения возможности самостоятельного обслуживания.Особенности технологии тотального эндопротезирования тазобедренногосустава у пациентов старческого возрастаТотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в старческом возрастеимеет свои особенности.
Они обусловлены патологическими изменениями втазобедренном суставе и сопутствующей патологией.Все520выполненныхоперацийтотальногоэндопротезированиятазобедренного сустава у пациентов старческого возраста производились вположении больного на противоположном боку. Конечность, расположенную наоперационном столе, сгибали в коленном суставе и фиксировали к столу. Под шею ипоясницу подкладывали валики. Такое положение фиксировали упорами стола,которые располагали в области лобкового симфиза спереди и крестцовоподвздошного сочленения сзади. Дополняли фиксацию на уровне грудного отделапозвоночника, что позволяло надежно фиксировать пациента на период операции.При эндопротезировании тазобедренного сустава в старческом возрастеприменяли регионарную анестезию. Иногда анестезиологическое пособиедополнялиэпидуральнойкатетеризациейсцельюпролонгированногоаналгезирования.
Эндопротезирование тазобедренного сустава у всех наблюдаемыхпациентов старческого возраста было осуществлено передним наружныммежмышечным доступом. Доступ разработан в 1978 году и внедрен в клиническуюпрактику профессором Зоря В. И. Во всех случаях использовались тотальныеэндопротезы тазобедренного сустава.Особенность технологии тотального эндопротезирования тазобедренногосустава у пациентов старческого возраста заключалась в сохранении капсулы20сустава и применении ее в качестве пластического материала для созданиядупликатуры и усиления передней стенки оперированного тазобедренного сустава.Для осуществления этого этапа операции и для предотвращения прорезываниялигатур, нижней конечности придавали положение отведения и сгибания втазобедренном суставе, ослабляя натяжение окружающих мягких тканей, чтообеспечивало дополнительную стабильность эндопротеза и препятствовало еговывиху.
Отдельными узловыми швами плотно ушивали широкую фасцию бедра ввиде дупликатуры при фиксированном отведении бедра. При выраженнойподкожно-жировой клетчатке, эпифасциально на протяжении раны оставлялидополнительную отточную систему, которую выводили через контрапертуру.Кисты костной ткани, характерные для пациентов старческого возраста,обнаруженные в процессе обработки вертлужной впадины, заполнялись губчатымаутотрансплантатом из головки бедренной кости или костным цементом, взависимости от способа фиксации компонентов эндопротеза. У пациентовстарческого возраста мы применяли вкладыши с дополнительным козырьком наверхней стенке вкладыша.
Ориентировали козырек по задней верхней стенке. Такоеположение, дает возможность исключить дислокацию головки эндопротеза кзади икверху.Для улучшения результатов тотального эндопротезирования тазобедренногосустава после переломов шейки бедренной кости, их последствиях и придеформирующем коксартрозе у пациентов старческого возраста были предложеныспособы повышения стабильности компонентов эндопротеза.Дляповышенияэффективноститотальногоэндопротезированиятазобедренного сустава, восстановления двигательной и опорной функции нижнейконечности у 112 пациентов старческого возраста, страдающими деформирующимартрозом или имеющими дефекты суставных концов, нами предложен новый способартропластики тазобедренного сустава (Патент РФ № 2440055).Положительный эффект предложенного способа заключается в повышениинадежности фиксации чашки эндопротеза в вертлужном ложе. Это достигается засчет формирования полусферического углубления в области крыши вертлужноголожа и получения периферического краевого выступа, который препятствуетнаружному смещению чашки эндопротеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
