Диссертация (1154308), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Кнеблагоприятным факторам при трансцервикальных и базальных переломах мыотнесли экспозицию перелома больше 48 часов после травмы. Пациентам,которые поступали в стационар со стабильными субкапитальными переломами впервые 10 часов после перелома, мы выполняли накостно-чрескостныйостеосинтез.
Предпочтение отводилось в первую очередь пациентам молодого,работоспособного возраста. При поступлении в более поздние сроки особенно207пациентампреклонноговозрастарекомендовалиэндопротезированиетазобедренного сустава.К благоприятным факторам, способствующим консолидации костныхотломков относится точное сопоставление последних.
Чтобы добиться хорошихрезультатов в репозиции костных отломков, мы применяли ортопедический стол,имеющий систему скелетного вытяжения. Вытяжение грузом происходит втечение 1,5–2 часов, что является менее травматичным методом сопоставлениякостных отломков, чем винтовое устройство, применяемое при традиционномметоде репозиции. Вытяжение производится с отведением конечности на 30 о. Поразработанной нами схеме определяется вес и время, в течение которогопроизойдет растяжение мышц бедра. Завершается репозиция костных отломковподнятием соответствующей половины таза в среднем на 5 сантиметров ивнутренней ротацией стопы с последующей компрессией костных отломков.Совокупность манипуляций на ортопедическом столе позволяет производитьточнуюинетравматичнуюрепозициюкостныхотломков.Точностьсопоставления костных отломков имеет для шейки бедренной кости особоезначение, поскольку она лишена надкостницы.
Именно надкостница за счетобразования костной мозоли позволяет нивелировать погрешности в репозициикостных отломков. При отсутствии надкостницы консолидация происходит засчет эндооста.Следующим благоприятным фактором консолидации является жесткая ималотравматичнаяфиксациякостныхотломков.Важнымфакторомприостеосинтезе является диаметр металлоконструкции.
Введение штифта, общийдиаметр которого составляет 12 мм, повреждает губчатую костную ткань шейкибедра на 4,46% и уменьшает приток крови к головке бедра на такую же величину.Нарушение кровообращения в шейке бедра, как правило, сопровождаетсяразвитием ложного сустава или асептическим некрозом головки. В последующемуменьшение кровоснабжения в головке бедренной кости ведет к развитиюдегенеративно-дистрофическихизмененийпроксимального отдела бедренной кости.вхрящевойикостнойткани208Мыпроанализироваливлияниепятисамыхраспространенныхметаллоконструкций, применяемых при остеосинтезе на костную ткань шейки иголовки бедренной кости.
Так, диаметр DHS составляет 1,2 см, площадьпоперечного сечения 1,13 см2, объем дефекта костной ткани составляет 11,3 см3.Дефект костной ткани в шейке и головке бедренной кости при примененииданной конструкции в процентах составляет 4,47%. Три канюлированных винта,применяемых при остеосинтезе шейки бедренной кости, каждый диаметром 0,65см, имеют площадь поперечного сечения 0,331 см2 × 3, объем дефекта костнойткани 9,96 см3. Дефект костной ткани в процентах составляет 3,94%.
Диаметрспицы Киршнера составляет 0,21 см. Площадь поперечного сечения – 0,0314 мм.Дефект костной ткани, который наносят 6 спиц, составляет 1,884 см3. Впроцентном соотношении дефект костной ткани составляет 0,74%. Поэтомуметаллоостеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости упациентовмолодого возраста мы выполняем только накостно-чрескостнымфиксатором. В результате выполняем малотравматичную и жесткую фиксациюкостных отломков на весь период консолидации.Мытакжеотказалисьот«традиционного»меставведенияметаллоконструкций из подвертельной области по оси шейки и головкибедренной кости. Поскольку именно из подвертельной области к верхнейсубкапитальной части шейки бедра идет медиальный трабекулярный пучок(шпора Меркеля). Именно шпора Меркеля в сочетании с дугой Адамса создаютугловую стабильность между бедренной костью и головкой бедра.
Повреждениемедиального трабекулярного пучка нарушает угловую стабильность (головкабедренной кости – бедренная кость). Учитывая данное обстоятельство, мысместили точку введения спиц на 0,5–0,7 мм от основания большого вертела вниз.Соответственно изменился угол введения спиц. Все г-образные спицы вводилисьпод острым углом к оси бедренной кости. Увеличивается канал в кортикальномслое бедренной кости, что также усиливает жесткость фиксации самих спиц.Фиксирующие г-образные спицы в наименьшей мере повреждают губчатуюкостную ткань и внутрикостную сосудистую сеть проксимального отдела209бедренной кости.
Сохраненное кровообращение способствует консолидациикостных отломков.Недостаточносубкапитальныхточнаяпереломахрепозицияшейкикостныхнарушаетотломковособеннокровообращениевприголовкебедренной кости, что нередко ведет к ее асептическому некрозу. При репозициикостных отломков на экране ЭОП или на рентгенограммах мы видимсопоставление костных отломков в переднезадней проекции, что позволяеттрактовать сопоставление костных отломков как удовлетворительное за счетнаслоения передней и задней проекций.
Достаточно часто задний край шейки неприлежит к головке бедра. Межу ними остается диастаз. Чтобы устранитьдиастаз, кортопедическому столу был разработан винт-упор, которыйустанавливается в области большого вертела. Во время компрессии винт-упордавит на большой вертел, периферический отломок давит на центральныйотломок выступающей частью. Головка бедренной кости поворачивается ввертлужной впадине.
Это позволяет отломкам прижаться друг к другу всейплоскостью перелома. Выкручивая винт-упор, можно создать дозированнуюкомпрессиюмеждусопоставленнымиотломками.Степенькомпрессииконтролируется рентгенограммами или ЭОП. При чрезмерном давлении можеттравмироватьсягубчатаякостнаятканьсопоставленныхотломковиликортикальная костная ткань в области большого вертела бедренной кости.Дополнительное повреждение губчатой кости по линии перелома препятствуетконсолидациикостныхотломков,соднойстороны,восстановлениюиформированию внутрикостной сосудистой сети, с другой стороны.К неблагоприятным факторам мы относим травматичную и недостаточножесткуюфиксацию,особенноеслипривведенииметаллоконструкциипроизводятся удары в область большого вертела, которые передаются на шейкубедренной кости.
Это приводит к повреждению губчатой костной ткани инарушениювнутрикостногокровообращения.Введениемассивныхметаллоконструкций также ведет к повреждению губчатой костной ткани ивнутрикостной сосудистой сети.210После консолидации костных отломков накостно-чрескостный фиксаторудаляетсябезтехническихтрудностей,несопровождаетсяповторнымповреждением костной ткани и внутрикостной сосудистой сети.Большое значение при лечении переломов проксимального отделабедренной кости уделяем вопросам восстановительного лечения, начиная сраннего послеоперационного периода. При травмах, в том числе и при переломахпроксимального отдела бедренной кости в центральную нервную системупоступает поток болевых импульсов, вследствие чего в коре головного мозгавозникаетпатологическаядоминанта–очагзастойноговозбуждения,оказывающий подавляющее воздействие на другие центры, регулирующиедеятельность всех органов и систем.
Также на локальную боль организмреагирует местным защитным напряжением мышц, что усиливает доминирующийочаг возбуждения. Наличие застойного очага возбуждения в коре головного мозгаоказывает отрицательное воздействие на эмоциональное состояние, в первуюочередь, и способствует обострению сопутствующих заболеваний, во вторую. Утаких пациентов наблюдается угнетение психики, неустойчивость настроения,снижение интереса к окружающему миру, уменьшение двигательной активности.Все это объясняется снижением потока импульсов в ЦНС от рецепторов опорнодвигательногоаппарата.Поэтому,чтобыповыситьпсихоэмоциональноесостояние пациента, поднять настроение, нужно увеличить поток импульсов отпроприорецепторов в ЦНС. Сделать это можно только правильно подобраннымкомплексом физических упражнений.Методика восстановительного лечения основана на функциональнойнагрузке и имеет патогенетическую основу лечебного действия.
Мышцыокружающие тазобедренный сустав поддерживают трофику его тканей иучаствуютвобеспечениифизиологическогоположениякостейсустава.Тренировка мышц окружающих сустав, поддержание их в тонусе улучшаеткровоснабжение как мышечной, так и костной ткани, с одной стороны, испособствует консолидации костных отломков, с другой стороны. В то же время211тренировкамышцявляетсяпрофилактикойразвитиядегенеративно-дистрофических процессов в области тазобедренного сустава.Мышечная система онтогенетически и филогенетически определяет формусустава и участвует в обеспечении его физиологического положения.
Именнохорошее физиологическое состояние нервно-мышечного аппарата в областитазобедренного сустава у больных с переломом проксимального отделабедренной кости имеет первостепенное значение в консолидации костныхотломков по первичному типу.Основным пунктом при разработке и назначении комплекса физическихупражнений является правильная оценка состояния здоровья и физическаяподготовка пациента. Поэтому мы рекомендуем первые этапы реабилитациипроводить под строгим контролем лечащего врача или под его непосредственнымруководством.Проводяобщефизическиеупражнения,направленныенапрофилактику послеоперационных осложнений, следует оценивать общеесостояние больного во время выполнения упражнений и «переносимость»каждого упражнения.
Количество некоторых упражнений мы увеличиваем илиуменьшаем, некоторые убираем из комплекса вообще. Первый этап являетсясамым трудным в реабилитации. На практике мы неоднократно убеждались, чтоспустя 7–10 суток после операции начинать реабилитацию сложно, а иногда иневозможно.В некоторых случаях подобное состояние возникает у пациента приназначении программы, не соответствующей состоянию здоровья и уровнюфизического развития. Возникающие на этом фоне перенапряжения и перегрузкиоказывают отрицательное влияние в первую очередь на психоэмоциональноесостояние, а в последующем и на общее состояние пациента. Перегрузки, какправило, «ломают» всю программу реабилитации и затрудняют общение пациентас медперсоналом.
Поэтому мы рекомендуем начинать реабилитацию с самыхнизких нагрузок и постепенно их увеличивать. При этом внимательно следить заобщимипсихоэмоциональнымсостояниемпациентов.Припроведении212реабилитационных мероприятий мы руководствуемся наличием положительныхэмоций и приподнятым настроением каждого пациента.Весь период восстановительного лечения разделен нами на 6 этапов.Период реабилитации начинается с раннего послеоперационного периода изаканчивается через 12 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
