Автореферат (1154298), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В 2 (1,3%) случаях в контрольной группе причиной летальногоисхода стало развитие жировой эмболии. В течение первой недели развившаясяпневмония на фоне иммунодефицита и вторичного инфекционного осложнения сталапричиной летального исхода в 0,7% и 1,3% случаев соответственно в группах.Другим критерием оценки исхода острого периода являются результатызаживления послеоперационных ран, внескелетных повреждений, которые составили висследуемых группах соответственно 47 (31,3%) и 39 (26%) случаев. Первичноезаживление послеоперационных ран в сравниваемых группах наблюдалось в 27,3% и20,7% случаев соответственно, вторичное – у 8,55 и 10,3% и гнойные осложнения – в 4,3%и 10,3% наблюдениях.УдельныйвеспервичногозаживленияпослеоперационныхранОДАвисследуемых группах составил 84,2% и 68,4% соответственно, вторичное заживление внашем исследовании наблюдалось в 11% и 18,4% соответственно.
В тоже время гнойныеосложнения наблюдались в 4,9% и 13,2% случаев соответственно.Оптимизированный лечебно-диагностический алгоритм, рациональная адекватнаяхирургическая и консервативная интенсивная терапия с приоритетным оперативнымвмешательствомприповрежденияхжизненно–важныхорганов,использованиечетырехэтапного лечения переломов ОДА с учетом принципов damage-control позволилиоптимизировать результаты исхода острого периода у пациентов с сочетанной травмойскелета и улучшили результаты заживления послеоперационных ран по сравнению сконтрольной группой.Нами были разработаны более объективные способы определения тяжести травмы,тяжести состояния и уровня сознания, а также методы раннего выявления ипрогнозирования синдрома жировой эмболии, начала локального и генерализованногоДВС, тромбогеморрагических осложнений и полиорганной недостаточности при помощиинфракрасной спектроскопии, кристаллографии сыворотки крови и плевральнойжидкости.Приизучениицентральной,лёгочнойимозговойгемодинамики,метаболической активности лёгких и мозга установлена степень патофизиологическихсдвигов в остром периоде политравмы, послекомплексной коррекции которых,разработаны патогенетически обоснованные консервативные и хирургические способы19лечения доминирующих повреждений.
При доминировании внескелетных поврежденийлечениепереломовопорно-двигательногоаппаратазаключалосьвовременнойиммобилизации конечности гипсовыми повязками или стержневыми аппаратами безокончательной репозиции отломков, в случае открытого перелома – в остановкенаружного кровотечения, проведении туалета раны, наложении АНФ, инфильтрациимягких тканей вокруг раны антибиотиками широкого профиля, окончательномостеосинтезе в отсроченном порядкеАнализ осложнений в раннем периоде политравмы показал, что в 3,3% и 2,0%случаев имело место развитие полиорганной недостаточности, приведшее к летальномуисходу.
Пневмония наблюдались в 5 (3,3%) и 7 (4,7%) случаях соответственно,тромбоэмболия легочной артерии развилась в 2 (1,3%) и 3 (12,0%) наблюдениях, гнойныйтрахеобронхит отмечен у 2 (1,3%) и 3 (2,0%) больных, в 4 (2,7%) и 5 (3,3%) случаяхотмечался острый цистит.Восходящий пиелонефрит наблюдался у 3 (2,0%) и 4 (2,7%) пострадавших,орхоэпитидимит – в 2 (1,3%) и 1 (0,7%) случаях соответственно. Среди гнойносептических осложнений в 1 (0,7%) и 2 (1,3%) случаях соответственно наблюдалисьфлегмоны.
В основной группе развилась флегмона тазовой клетчатки (1 набл.) на фонеразрыва мочевого пузыря и флегмоны конечностей (2 набл.) отмечены в контрольнойгруппе.Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет изучены у 241 (80,3%)больного. В том числе у больных основной группы отдаленные результаты оценивались у124(82,7%)пострадавших.Средивыжившихбольныхудельныйвеснеудовлетворительных результатов составил 5,3% и 10,0% соответственно, хорошихрезультатов - 38,0% и 27,3% соответственно, удовлетворительных – 39,3% и 40,7%.Отдаленные результаты в 14 (9,3%) и 17 (11,3%) случаях соответственно в группах неудалось выяснить в связи с объективными причинами.Отдаленные осложнения со стороны ОДА наблюдались у 66 (44,0%) пострадавшихосновной и у 86 (57,3%) в контрольной группе.
Из числа осложнений, вызывающихдлительную нетрудоспособность, преобладали ложные суставы и остеомиелит. Удельныйвес ложных суставов среди пострадавших составил 2,0% и 4,7% соответственно,остеомиелита - 2,0% и 3,3%. Гнойные осложнения наблюдались у 7 (4,7%) и 8 (5,3%)больных соответственно. Деформации и укорочение конечностей на фоне неправильносросшихся переломов наблюдались у 3 (2,0%) и 5 (3,3%) пострадавших соответственно.Ограничение подвижности в суставах (контрактуры) составило 10,7% и 40,7%20соответственно в группах, определяется корреляция данного показателя с тактикойлечения переломов.Исходполитравмыпогруппамнепосредственносвязанстяжестьюдоминирующего повреждения.
Частота неудовлетворительных результатов в основнойгруппе при повреждениях черепа составила 0,7%, таза – 2,0%, конечности - 2,0% ивзаимоконкурирующихтравмах-1,3%.Вконтрольнойгруппечастотанеудовлетворительных результатов при повреждениях черепа составила 0,7%, таза – 2,7%,позвоночника – 0,7%, конечности – 3,3% и при взаимоконкурирующих травмах – 2,7%.Имеется корреляционная связь неудовлетворительных результатов с объемомкровопотери.
Неудовлетворительные результаты в основной группе при кровопотере до500 мл (n=49) не отмечены, от 500 до 1500 мл составили 67 (3,1%) случаев, от 1500 до3000 мл - 28 (10,7%) и более 3000 мл - 6 (50,0%). В контрольной группе данныйпоказатель при кровопотере до 500 мл (n=56) составил 1,8%, от 500 до 1500 мл 66 (6,1%)случаев, от 1500 до 3000 мл 24 (29,2%) и более 3000 мл 4 (75,0%). Частота летальныхисходов в группах при таких же показателях составила 2,1% и 1,8%, 4,5% и 7,6%, 14,3% и25,0%, 66,7% и 100,0% соответственно.Имеется также связь неудовлетворительных исходов с тяжестью состояния итравмы. При тяжести состояния от 13 до 20 баллов в основной группе (n=65)неудовлетворительных результатов не наблюдалось, в контрольной группе (n=79)составила 2,5%.
Частота неудовлетворительных результатов при тяжелом состоянии (2131 балл) в основной группе (n=55) составила 5,5%, в контрольной (n=49) – 12,2%.Удельный вес неудовлетворительных результатов при тяжести состоянии от 32 до 45баллов (n=33) составил 15,8% и 35,7 соответственно. При критическом состоянии (свыше45 баллов) частота неудовлетворительных результатов в группах (n=13) составила 28,6% и50,0%.
Частота летальности при таких же показателях составила 8,3% и 10,8%соответственно.Нарушения метаболической активности головного мозга и легких взаимосвязаны,характеризуются стадийностью нарушений: 1 стадия - компенсированная, 2 стадия субкомпенсированная, 3 стадия – декомпенсированная. Отсутствие веноартериальнойразницы по показателям гемокоагуляции на 2 стадии и появление гиперкоагуляции на 3стадии в ОАК от легких свидетельствует о начале развития СОЛП и СПОН (вследствиемикротромбообразования,вызванногоистощениемантикоагулянтнойифибринолитической систем в тканях мозга и легких). Снижение содержания натрияплазмы и натрий-мембранного градиента в оттекающей артериальной крови от легких ияремнойвенознойкровиотголовного21мозгауказываетнаначалоразвитияинтерстициального отека этих органов, усугубляющегося от I к III группе больных.Изменения вышеуказанных параметров можно использовать как критерии оценки тяжеститравмы, развития ранних осложнений СОСВО, СОЛП и СПОН, а также дляпрогнозирования исхода политравмы.Метаболическая активность лёгких и мозга взаимосвязаны, состояние центральной,лёгочной и мозговой гемодинамики и их нарушения взаимно коррелируются.
В остромпериоде политравмы в зависимости от тяжести травмы, шока, кровопотери происходятнарушения гемодинамики, антикоагулянтной и фибринолитической активности лёгких имозга со снижением концентрации натрия плазмы и дисбалансом натриймембранногоградиента.Организация диагностической и лечебной тактики пострадавшим с политравмой востром периоде без учёта доминирующего повреждения, синдрома «взаимногоотягощения», тяжести травматического шока, критического объёма кровопотери,проявлений жировой глобулемии и жировой эмболии и необъективной оценкипроявлений политравмы являются причинами диагностических и лечебных ошибок,высокого процента осложнений, летальности, длительной потери трудоспособности иинвалидности.Таким образом, оптимизированный комплекс лечебно-диагностического подхода востром периоде сочетанной травмы, согласно ортопедическому damage control,предопределяетрациональнуюадекватнуюхирургическуюиконсервативнуюинтенсивную терапию с приоритетным оперативным вмешательством при поврежденияхжизненно-важных органов, применением малоинвазивных методов остеосинтеза с учётомтяжести состояния больных и повреждений на фоне профилактики жизнеопасныхосложнений и жировой эмболии, что способствует снижению количества диагностическихошибок на 13,4%, удельного веса тактических ошибок на 25,3%, летальности – на 2,7%,ближайшихосложнений–на9,0%,отдалённыхосложнений–на14%,неудовлетворительных результатов лечения – на 10,0%, койко-дней - в среднем на 6,9суток и инвалидности - на 5,9%.22ВЫВОДЫ1.
Острый период сочетанной травмы, как результат импакционного синдрома,характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, наличием доминирующегоповреждения, играющего основную роль в развитии полиорганной недостаточности.2. Особенности течения острого периода и исход политравмы имеют прямуюкорреляционную зависимость от тяжести доминирующего повреждения, при этомразвитие ранних осложнений приходится на период тяжёлого травматического шока(57,3%) и острой массивной кровопотери (22,7%).3. Изменения параметров метаболической активности головного мозга и легкихможно использовать как критерии оценки тяжести травмы, развития ранних осложнений(СОСВО, СОЛП и СПОН), возможности выполнения неотложных хирургическихвмешательств на опорно-двигательном аппарате, а также для прогнозирования развитияполиорганной недостаточности.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
