Автореферат (1154298), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В 12 (8,0%) случаяху пострадавших основной и в 13 (8,7%) случаях контрольной группы повреждения легкихсочетались с переломами ребер и в 2 (1,3%) случаях (основной группы) без переломовребер. При выборе тактики оказании неотложной помощи пострадавшим СТГ мыисходили из тяжести повреждения органов грудной полости и степени нарушения ихфункции. При доминировании грудного симптомокомплекса в исследуемых группах в 14(9,3%) и 13 (8,7%) случаях соответственно пострадавшим после клинического,рентгенографического исследований, предварительной пункции и установления диагнозаналожен торакоцентез. Консервативное лечение с дренированием плевральной полостиприменялось в 9,3% и 8,0% случаях, консервативная терапия без дренирования – в 16,0%и 22,0% соответственно.
Летальный исход при СТГ наблюдался в 2 (1,3%) случаях упострадавших основной группы и в 1 (0,7%) случае у больного контрольной группы.Причиной летального исхода в 2 (1,3%) случаях был травматический шок и остраямассивная кровопотеря и у 1 больного - пневмония и полиорганная недостаточность.Досуточная летальность составила 1,3%.В наших исследованиях травмы живота наблюдались в 26 (17,3%) и 21 (14,0%)случаях соответственно.
Нами, при выборе хирургической тактики лечения поврежденийорганов брюшной полости, по показаниям и срокам выполнения, взята за основу15классификация Гуманенко Е.К. (1997). Приоритетной задачей реанимационного этапаявлялась борьба с шоком и ликвидация критической гиповолемии, восполнение ОЦК,кровопотери, коррекция органной недостаточности, СОЛП, центральной гемодинамики,головного мозга и лёгких, метаболической активности вышеназванных органов, степениглобулемии путем катетеризации подключичной и канюлирования периферической веныдляпроведенияактивнойинфузионо-трансфузионнойтерапии.Критериямиэффективности реанимационного пособия были стабилизация центральной гемодинамики,ЦВД и диуреза.В основной группе тактика хирургического лечения повреждений ОДА выработанав соответствии с ортопедическим damage control (повреждение на контроле), т.е.,оптимизированное комплексное лечение повреждённых органов с учётом объективныхкритериев оценок тяжести и прогнозирования травмы, взаимоконкурирующей травмы,синдрома взаимного отягощения.
Учитывали показатели центральной гемодинамики,головного мозга и лёгких, органной недостаточности, СОЛП и гипокоагулирующейфункции легких, определяли тяжесть повреждения кристаллографическим методом,степень и динамику глобулемии экспресс-методом и ИК-спектроскопией. Модификацияосновных компонентов комплексного подхода острого периода политравмы, включалапоследовательность,соблюдалапринципповреждениенаконтроле,лечениеповреждённых органов, переломов костей таза и ОДА, коррекцию нарушений системгемостаза, полиорганной недостаточности, метаболической активности головного мозга илёгких с использованием международно признанных стандартных схем терапии, а такжепревентивной профилактики ранних жизнеугрожающих осложнений.Тактика лечения переломов конечности в остром периоде сочетанной травмынаиболее сложна, в данном разделе мы исходили из приоритетных направлений хирургииповреждений, ортопедического damage control, целью которых является улучшениекачества лечения, снижение летальности, инвалидности и неудовлетворительных исходов,своевременная диагностика жизнеугрожающих осложнений, профилактика синдромажировой эмболии, ранний стабильный остеосинтез.В нашем исследовании у 300 наблюдаемых больных выявлен 491 перелом из них306 (62,3%) случаев переломов длинных костей.
Переломы длинных костей в 240 (78,4%)случаях носили закрытый и в 66 (21,6%) наблюдениях - открытый характер. Из числаоткрытых переломов (n=65) ПХО раны производилась в 57 (87,7%) случаях, в основнойгруппе количество больных, нуждающихся в данных вмешательствах, составило 36(55,4%) наблюдений.16Соотношение закрытых и открытых переломов длинных костей в основной группесоставило 89,3% и 24%.
В контрольной группе данное соотношение составило 71,3% и19,3%. В исследуемых группах открытые переломы чаще встречались на голенисоответственно в 35,2% и 35,6% случаев.При переломах ОДА выработано четырехэтапное хирургическое лечение. Первыйэтап предполагает противошоковые мероприятия и фиксацию переломов гипсовымиповязками. Вторым этапом проводилось малоинвазивное хирургическое вмешательство внаиболее ранние сроки с целью иммобилизации и стабилизации поврежденного сегмента.Фиксация перелома есть не что иное, как стабилизация организма в целом (С.В. Сергеев,2008) и осуществленная до развития патологического каскада осложнений значительноуменьшает вероятность жизнеопасных осложнений, таких как нагноение ран и гематом,жировая эмболия, синдром провоспалительного ответа.
Третий этап предполагаетфункциональную фиксацию с целью повышения мобильности, уменьшения осложнений,таких как пролежни и контрактуры. Четвертый этап – реконструктивные хирургическиевмешательства в виде стабильно-функционального остеосинтеза для создания условийоптимизации репаративных процессов.В случае нестабильных повреждений таза предпочтение отдавали раннейстабилизации аппаратами внешней фиксации (стержневыми аппаратами). Ранняястабилизацияпереломовтазастержневымиаппаратамиспособствуетгемостазу,стабилизации жизненных показателей у больного, ликвидации очага афферентнойимпульсации, минимизации синдрома взаимного отягощения, снижению ранних органныхосложнений, летальности в остром периоде и мобилизации больных. При открытыхпереломах длинных костей нами был использован щадящий метод остеосинтезастержневыми аппаратами.
Преимуществами остеосинтеза стержневыми аппаратамиявлялись: малая травматичность, ранняя ликвидация периферической импульсации,возможность ухода за больными и ранняя их мобилизация; минимизация проявленийсиндрома «взаимного отягощения» и развития жировой эмболии.Остеосинтез аппаратами Илизарова использовался по показаниям при тяжёлыхоткрытых повреждениях конечностей с дефектами мягких тканей и костей, когда естьнеобходимость в замещении костей после купирования гнойно-воспалительного процесса,а также при остеомиелитических процессах в отсроченном порядке.Интрамедуллярный остеосинтез использовался при нестабильных переломахдлинныхкостейвотсроченномпорядкесцельюуменьшенияобъёмаипродолжительности операции.
Стабильный интрамедуллярный остеосинтез использовалсяв отсроченном порядке при диафизарных переломах бедренных костей, как мера ведения17больных без дополнительной внешней иммобилизации, а также ранней мобилизации ипрофилактики контрактур.Соблюдая принципы «повреждение на контроле”, методы ранней репозициипереломов в исследуемой группе использованы в 93 (54,7%) случаях, отсроченный – в 48(28,2%) и поздний – в 29 (17,1%) случаях.В сравниваемой группе ранняя репозиция переломов производилась в 48 (35,3%)наблюдениях, отсроченная – в 34 (25%) и поздняя – в 54 (39,7%) случаях.У больных основной группы консервативные методы лечения переломов длинныхкостей проводились в 8 (4,7%) наблюдениях, различные методы остеосинтеза согласноdamage control в 162 (95,3%) случаях. Ранний остеосинтез проводился в 82 (48,2%)случаях, отсроченный – в 51 (30%), поздний – в 29 (17,1%) наблюдениях.
Раннийостеосинтезстержневымаппаратомв20(11,8%)случаяхносилпервичностабилизирующий характер, в 21 (12,4%) наблюдении временный характер, и послестабилизации жизненных функций заменен на другие методы фиксации.Консервативные методы лечения в контрольной группе были использованы в 62(45,6%) случаях, в 74 (54,4%) наблюдениях применены хирургические способы. Раннийостеосинтез проводили в 38 (27,9%), отсроченный – в 15 (11,1%), поздний – в 21 (15,4%)наблюдениях.В наших наблюдениях ранний остеосинтез переломов длинных костей всравниваемых группах составил соответственно 48,2% и 27,9%, удельный вес первичностабильного остеосинтеза составил соответственно 158 (92,9%) и 66 (48,5%).
Из нихнакостный остеосинтез составил 24 (14,1%) и 26 (19,1%), интрамедуллярный – 90 (52,9%)и 13 (9,6%), компрессионо-дисстракционный – 24 (14,1%) и 15 (11,1%), стержневымаппаратом – 20 (11,8%) и 12 (8,8%) соответственно в группах.В остром периоде политравмы у исследуемых больных остеосинтез аппаратамивнешней фиксации произведен в 22,7% наблюдений, что соответствует принципуортопедического damage control.
В 23 (13,5%) случаях использовали стержневыеаппараты, и в 11 (6,5%) - аппараты Илизарова. В контрольной группе компрессионнодистракционныйостеосинтезприменялив7(5,1%)случаях.Компрессионно-дистракционный остеосинтез в нашем исследовании применяли в случаях тяжелыхоткрытых переломов конечности, требующих жесткой фиксации и, в последующем,ортопедической коррекции поврежденного сегмента.Эффективность разработанных методов диагностики и оптимизированной тактикилечения пострадавших с сочетанной травмой оценивали по показателю летальности18острого периода. В исследуемых группах удельный вес летальность составилисоответственно 8,0% и 10,7% наблюдений.Как отмечено выше, в сравниваемых группах непосредственной причинойлетальности являлись тяжесть травмы и острая массивная кровопотеря, составляющиесоответственно 4 (2,7%) и 6 (4,0%) случев, а также полиорганная дисфункция - в 5 (3,3%)и 3 (2,0%) наблюдениях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
