Автореферат (1147462), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Математическое выражение динамики когнитивныхфункций было осуществлено с помощью двух определений когнитивногонарушения, используемых в зарубежных исследованиях (Marasco S. F. et al.,2008), но ранее не применявшихся в отечественных. Первое математическоеопределение когнитивного нарушения после КШ основано на стандартномотклонении (SD): в случае выявления послеоперационного (в данном случае,отдаленного – через 3 месяца после КШ) снижения психодиагностическогопоказателя хотя бы на 1 SD (стандартное отклонение по всей группе) хотя быпо двум тестам можно делать вывод о наличии когнитивного дефицита уданного пациента. Второе математическое определение когнитивногонарушения после КШ основано на вычислении индивидуального отклоненияот базового, дооперационного уровня и получило название «метод 20%»:если у пациента наблюдается снижение показателя хотя бы на 20% посравнению с его же дооперационным уровнем хотя бы по 20% используемыхтестов, то можно говорить о наличии когнитивного снижения.По аналогии с описанными выше методами определенияпослеоперационного когнитивного нарушения, в настоящей работе былапредпринята попытка определения когнитивного улучшения (также двумяспособами).
Согласно введенным критериям, спустя три месяца послеоперации когнитивные нарушения были обнаружены у 33,3% пациентов.Сравнительный анализ клинических характеристик показал, что средипациентов без выявленных когнитивных нарушений большинство (69,2%) неимели атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА), а среди пациентов скогнитивными нарушениями атеросклероз БЦА (без гемодинамическизначимых стенозов) встречался значительно чаще (χ2=10,57; p<0,05) (в 65,7%случаев). Дислипидемия, являющаяся одной из главных причин развитияатеросклероза, достоверно чаще была диагностирована у пациентов скогнитивными нарушениями, чем у пациентов без когнитивных нарушений(в 65,7% и 30,8% случаев соответственно; χ2=4,70; p<0,05).
Пациентам скогнитивными нарушениями в отдаленном послеоперационном периодеоперация была выполнена в более сжатые сроки: длительность пережатияаорты (72,67±30,85 и 48,18±32,06 минут; p<0,01) и длительностьискусственного кровообращения (108,08±31,42 и 82,00±40,01 минут; p<0,05)у них оказалась достоверно меньше, чем у пациентов без когнитивныхнарушений.Сравнительный анализ психосоциальных характеристик показал, чтодля пациентов с ухудшением показателей когнитивного функционирования18после КШ в большей степени характерны нейтральные, формальныесемейные отношения (43,8%) или даже открытые конфликты (18,8%), в товремя как для пациентов без выявленных нарушений более характерныхорошие, теплые отношения (65,6%; χ2 = 5,09; p<0,05). Среди пациентов скогнитивными нарушениями оказалось достоверно больше лиц, вообще непринимавших рекомендованных лекарственных средств до операции (18,8%против 0%; χ2 = 6,41; p<0,05).Дополнительно было проведено сопоставление групп больных,предъявлявших и не предъявлявших субъективные жалобы на когнитивнуюдеятельность в период подготовки к операции.
Было показано, что пациенты,предъявлявшие жалобы, отличаются от тех, кто жалоб не предъявлял, последующим клиническим показателям: наличие постперикардиотомногосиндрома (58,7% и 40,4%; χ2 = 3,83; p<0,05), инвалидность (отсутствует у86,8% без жалоб и 64,1% у пациентов с жалобами; χ2 = 10,65; p<0,05), атакже наличие эутиреоза и локализация инфаркта миокарда.Пациентов с жалобами на когнитивный статус и без таковыхдостоверно различались по отношению к предстоящей операции: вбольшинстве случаев, пациенты без жалоб имели позитивное отношение коперации (46,3%), однако пациенты, отмечавшие у себя когнитивныенарушения, были более склонны относиться к предстоящей операции как кнеизбежной необходимости (57,8%; χ2 = 5,40; p<0,05).В параграфе 3.3 «Результаты факторного анализа показателейкогнитивногофункционирования,показателейситуационнойтревожности и их взаимосвязи» представлены результаты факторногоанализа показателей когнитивного функционирования и показателейситуационной тревожности, а также их взаимосвязи у больных ИБС,перенесшихКШ.Быловыделено4факторакогнитивногофункционирования: «Мышление», «Зрительное опознание», «Вербальнаяпамять» и «Когнитивный контроль» (суммарно объясняющие 62% общейдисперсии), а также фактор «Ситуационная тревожность» (объясняющий40% общей дисперсии).
В результате корреляционного анализа вподавляющем большинстве случаев была выявлена отрицательнаявзаимосвязь (p<0,05) между факторами когнитивного функционирования ифактором «Ситуационная тревожность»: чем больше выражена тревожность,тем хуже показатели когнитивного функционирования.В параграфе 3.4 «Результаты многофакторного дисперсионногоанализа: клинические и психосоциальные предикторы когнитивногофункционирования после коронарного шунтирования» представленыданные о влиянии различных характеристик больных ИБС на их когнитивноефункционирование. На рис. 3 показана гетерохронность и неравномерностьизменения значений факторов когнитивного функционирования на разныхэтапах реабилитации.19Рисунок 3 - Изменение среднегрупповых значений факторов когнитивногоВзаимодействиефакторовкогнитивногофункционированияфункционированияна разныхэтапахисследования(наи оси абсцисс представлены этапыисследованияисследования, на оси ординатэтапа– средниезначения факторов).Current effect: F(6, 696)=15,925, p=0,00000,8Средние значения по факторам0,60,40,20,0-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0до операциипосле реабилитациипослеЭтап исследованияМышлениеЗрит.
опознаниеВербальная памятьКогнитивный контрольСогласно полученным данным, фактор «Мышление» имеетнаименьшее значение до операции, а затем достоверно повышается впроцессе стационарного лечения и амбулаторного восстановительногопериода (p<0,001). Аналогичная динамика была выявлена в отношениифактора «Когнитивный контроль». В отличии от двух предыдущих, фактор«Зрительное опознание» значительно снижается через 12-14 дней после КШпо сравнению с дооперационным уровнем (p<0,001).
Однако спустя тримесяца после операции он оказывается достоверно выше как раннегопослеоперационного, так и дооперационного уровня (p<0,001). Обратнаядинамика наблюдается в отношении фактора «Вербальная память»: послеулучшения в раннем послеоперационном периоде отмечается значительноеснижение показателя спустя три месяца после КШ (p<0,001).Среди изученных в настоящем исследовании клинических переменных,потенциальноспособныхопределятьдинамикукогнитивногофункционирования, неблагоприятным прогностическим значением обладаютследующие: наличие острого коронарного синдрома (0,05<p<0,1),дислипидемии (p<0,05), хронической сердечной недостаточности (p<0,05),осложнение послеоперационного периода в виде фибрилляции предсердий(p<0,01), а также нестабильное соблюдение диеты (p<0,01).При изучении психосоциальных характеристик как предикторовкогнитивного функционирования рассматривались особенности системыотношений пациентов, уровень социальной активности и образования, атакже сфера профессиональной деятельности.
Установлено, что пациенты,заявившие о наличии открытых конфликтов в семейных взаимоотношениях вдооперационном периоде, обладают худшими показателями когнитивногофункционирования по всем изучаемым факторам, кроме «Зрительногоопознания» (p<0,05). Пациенты, у которых не было отношений вне семьи,продемонстрировали худшие показатели когнитивного функционирования в20раннем послеоперационном периоде и наилучшие спустя три месяца послеоперации (p<0,05).
Кроме этого, более интенсивная положительная динамикафакторов «Когнитивного контроля» и «Мышления» характерна для высокосоциально активных пациентов (0,05<p<0,1).Согласно результатам проведенного исследования, больные ИБС,получившие высшее образование, обладают и более высоким уровнемкогнитивного функционирования в целом по сравнению с теми, кто получилсреднее образование (p<0,01). Однако, в отличие от лиц со средним исредним специальным образованием, в раннем послеоперационном периодепациенты с высшим образованием подвержены снижению когнитивногофункционирования, которое восстанавливается по окончании периодареабилитации (p<0,01).Показано, что пациенты, которые были трудоустроены до операции, вцелом, обладают достоверно более высоким уровнем когнитивногофункционирования по сравнению с теми, кто не работал (p<0,001).
На рис. 4представлены результаты многофакторного дисперсионного анализа,отражающие влияние факторов трудоустройства и этапа исследования надинамику когнитивного функционирования пациентов.Средние значения по факторамРисунок 7 – Изменение среднегрупповых значений факторов когнитивногофункционированияна разных этапах исследования в зависимости от трудовой занятостиВзаимодействие факторов когнитивного функционирования, этапа исследования и(на оси абсцисс представленыэтапы исследования, на оси ординат – средние значениятрудоустройствафакторов).Current effect: F(6, 696)=2,2487, p=,037081,00,80,60,40,20,0-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0-1,2Этап:допослечерез 3 месяцаТрудоустройство: не работаетЭтап:допослечерез 3 месяцаМышлениеЗрит. опознаниеВербальная памятьКогнитивный контрольТрудоустройство: работаетНаибольшие различия между работающими и неработающимипациентами обнаружены в динамике факторов «Вербальная память» и«Когнитивный контроль» (p<0,05).
Особого внимания заслуживает тот факт,что для пациентов, пессимистически оценивающих перспективу возвращенияк трудовой деятельности по окончании периода восстановительного леченияпосле КШ, характерен наиболее низкий уровень когнитивногофункционирования как до операции, так и в раннем послеоперационномпериоде по сравнению с теми, кто был настроен нейтрально илиоптимистически (p<0,05).21В параграфе 3.5 «Результаты дискриминантного анализа: значениехарактеристик когнитивного функционирования для социальнотрудовогопрогнозабольныхИБС,перенесшихкоронарноешунтирование» представлены результаты определения наиболее значимыхдля возобновления трудовой деятельности в отдаленном послеоперационномпериоде клинических характеристик и показателей когнитивнойдеятельности больных ИБС. Построена модель, согласно которой точностьпредсказания принадлежности к группе «работающих» и к группе«неработающих» в отдаленном послеоперационном периоде составляет83,9% (значимость полученной канонической функции составляетр=0,000066).
Показано, что возвращение к трудовой деятельности вотдаленном послеоперационном периоде более характерно для лиц младшеговозраста (коэффициент 0,8), обладающих до операции более низкимипоказателями по факторам «Вербальная память» (0,7) и «Мышление» (0,3),но демонстрирующих более высокие показатели по факторам «Вербальнаяпамять» на раннем этапе (-0,6) и «Когнитивный контроль» на раннем (-0,4) иотдаленном (-0,5) послеоперационном этапах исследования.В четвертой главе «Обсуждение результатов» представленообсуждение полученных в диссертационном исследовании данных вконтексте современных мировых научных исследований в областикогнитивного функционирования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
