Автореферат (1146687), страница 2
Текст из файла (страница 2)
А.М. Никифорова МЧС России.Основные положения, выносимые на защиту1. Клиническое течение целиакии характеризуется наличием ДСТ, системной полиморбидностью и функциональными изменениями органов желудочно-кишечного тракта;2. ДСТ способствует формированию клинико-эндоскопических особенностей и служит предиктором развития сочетанных заболеваний органов пищеварения;3.
Состояние двигательной активности пищеварительного тракта и функциональное состояние билиарного тракта зависят от степени выраженности висцеральных соединительнотканных нарушений;4. У пациентов, длительно соблюдающих аглютеновую диету, развиваются нарушения элементого состава и микробиоценоза.6Степень достоверности полученных результатов определялась достаточным и репрезентативным объемом выборки, количеством оцениваемых параметров, которые были определены с помощью современных методов лабораторноинструментальной диагностики, результаты подвергнуты статистической обработке. Исследования проведены с использованием официально утвержденныхметодик, после подписания информированного согласия пациентами. Протоколисследования одобрен Локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И. Мечникова (протокол №7 от 26.06.2015).
Дизайн исследования, сроки проведения, статистический анализ полученных результатов выполнены в соответствии с требованиями доказательной медицины и сопоставимы с поставленнымизадачами исследования.Апробация результатов работыОсновные результаты и положения диссертации доложены и обсужденына:– Международном научно-практическом семинаре «Функциональные продукты из сырья растительного происхождения» (Санкт-Петербург, 2014);– 10-й Евразийской научной конференциии «Донозология-2014» (СанктПетербург, 2014);– 16-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «СанктПетербург – Гастро-2014» (Санкт-Петербург, 2014);– 2-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов«Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, 2014);– VI Санкт-Петербургском научно-медицинском форуме «Врач – Провизор– Пациент» (Санкт-Петербург, 2014);– Отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов«Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2014, 2015);– Международном научном форуме «Многопрофильная клиника 21 века.Экстремальная медицина» (Санкт-Петербург, 2015);– XV Юбилейном съезде НОГР, 17-ом Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2015» (СанктПетербург, 2015).ВнедрениеРезультаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 17, поликлиническое отделение№18», СПбГБУЗ «Городской диагностический центр №1», СПбГБУЗ «ГородскаяПокровская больница», в учебный процесс кафедры пропедевтики внутреннихболезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственныймедицинский университет имени И.И.
Мечникова» Министерства здравоохранения РФ. По материалам диссертационного исследования изданы методическиерекомендации «Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых»(утв. 12.11.2014 г.).Вклад автора в проведенное исследованиеВыполненное диссертационное исследование проведено согласно индивидуальному плану автора. Проведен анализ отечественных и иностранных источ-7ников литературы по теме диссертации.
Автором лично проводился набор и обследование пациентов, анализ, систематизация и статистическая обработка результатов, изложенных в работе.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 24 работы, из них в рецензируемых журналах (рекомендованных ВАК) – 2 работы.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоитиз введения; обзора литературы; двух глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; библиографического списка, включающего 349 источников (191 отечественный и 158 зарубежных источника литературы); 3 приложений.
Работа содержит 19 таблиц и 32 рисунка.КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ исследование были включены 90 пациентов, находившихся на гастроэнтерологическом отделении и амбулаторном обследовании с 2012 по 2015 гг. СПбСЗГМУ им. И.И. Мечникова. У всех пациентов был установлен диагноз на основании клинико-анамнестических, эндоскопических, гистоморфологических данных и положительного результата генетического HLA-типирования крови с выявлением HLA-DQ2 и HLA-DQ8.Согласно критериям включения, в исследование были включены пациентыс верифицированным диагнозом «целиакия», имеющие признаки ДСТ, которыене укладывались в критерии моногенных патологий соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данло и др.), подписавшие информированное согласие.Под нашим наблюдением находились больные в возрасте от 18 до 67 лет,сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 3 лет. Среди пациентов с целиакиеймужчин было 40 (44,4%), женщин – 50 (55,6%).
Средний возраст пациентов составил 30,52±12,28 лет (от 18 до 67 лет).Согласно плану исследования, всем пациентам были выполнены: сбор клинико-анамнестических данных, обработка медицинской документацией (амбулаторная карта, заключения осмотра специалистов, инструментальных исследований), физикальное обследование пациентов с осмотром отдельных частей тела,антропометрические измерения. Детализированное обследование, направленноена выявление признаков ДСТ проводилось с использованием критериев Т. Милковской-Димитровой и А. Каркашева (1985 г.), бальной оценке по шкале Л.Н.Аббакумовой и соавт.
и висцеральных признаков дисплазии. Проводилось лабораторно-инструментальное обследование: лабораторные анализы (клиническийанализ крови, копрограмма, НLA-типирование), ЭФГДС с определением Нelicobacter pylori (Н.Р.), гистоморфологическое исследование биоптата СО ДПК, УЗИорганов брюшной полости, почек, ПЭГЭГ.С целью определения клинико-функциональных особенностей верхних отделов органов пищеварения у пациентов с целиакией, ассоциированной с ДСТ, всеобследованные были разделены на три группы согласно степени тяжести дисплазии.8С учетом особеностей клинического течения была выделена подгруппабольных с нарушением стула по типу констипации и признаками метаболическихрасстройств (n=25 человек), соблюдавших АГД более года, которым было назначено дополнительлное функциональное питание. Эффективность использованияфункционального питания оценивалась с учетом динамики субъективных расстройств, изменений стула согласно Бристольской шкале, биоимпедансометрии,ПЭГЭГ, анализа элементного профиля крови и кала на дисбиоз.
При оценкеуровня элементов в крови использовали атомно-эмирссионный и атомноабсорбционный методы. Исследование кала на дисбиоз проводилось методомхроматографии-масс-спектрометрии на базе МСЧ им. А.М. Никифорова МЧСРоссии.Генетическое исследование выполнялось с использованием полимеразнойцепной реакции с определение аллелей локусв DQA1 и DQB1 с помощью тестреагентов НПФ «ДНК-Технология» (Москва). Для эндоскопического обследования использовали гибкий эндоскоп фирмы «Olympus» модели GIF-Q-160 (Япония) с целью визуализации состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТи забора биопсийного материала из антрального отдела желудка (определениеН.Р.
с использованием дисков HelPil-test фирмы «Sintana SM») и залуковичногоотдела ДПК (гистоморфологическое исследование). Ультрасонографическое исследование проводили на аппарате «Sonoline Prima LC» фирмы «Сименс» (Германия), работающем в режиме реального времени, с применением секторных илинейных датчиков 3,5 МГц и 7,5 МГц по стандартизированной методике [Мухарлямов Н.М., 1987]. При гистоморфологическом исследовании препарат окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, альциановымсиним при рН=1,0; толуидиновым синим. Проводилась ШИК-реакция и окраскапо Романовскому-Гимзе. Для микроскопического исследования и морфометрических измерений использовали микроскоп «Микромед-1» (Россия), окулярныймикрометр «Reichert» (Австрия) с комбинированной окулярной стереометрической сеткой, а также демонстрационную насадку к микроскопу «Ампливал» (Россия) со стандартной масштабной сеткой по методике Б.С. Сережина (1993г.).
Дляпроведения микрофотографирования гистологических препаратов использовалицифровую фотокамеру «Nikon» (Япония). Признаки хронического дуоденитаоценивали в соответствии с классификацией R. Whitehead (1990г.); линейные иморфологические показатели СО ДПК – в соответствии с классификацией M.N.Marsh (1992г).Определение фенотипических признаков ДСТ основывалось на выявлениивнешних и висцеральных стигм дисплазии в различных органах и системах поспециально разработанной анкете. В зависимости от сочетания признаков дисэмбриогенеза выделяют легкую (наличие 2-х главных признаков), среднюю (наличие3-х главных и 2-х второстепенных признаков) и тяжелую (наличие 5-ти и болееглавных признаков и 3-х второстепенных) степень дисплазии. Согласно шкалеЛ.Н.
Аббакумовой степень дисплазии определялась суммой набранных баллов:при первой степени выраженности ДСТ – не более 12, при умеренной – 23, привыраженной степени – 24 и более баллов. Висцеральные признаки ДСТ выявля-9лись инструментальными исследованиями: ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек и сердца.Для проведения ПЭГЭГ использовали прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино) и программу «Гастроскан-ГЭМ» версия 4.09 для обработки сигнала. Биоимпедансометрия проводилась на анализаторе структуры тела и параметров гемодинамики фирмыДИАМАНТ-АИСТ (Санкт-Петербург).В зависимости от распределения изучаемых показателей (тест Колмогорова–Смирнова) их статистическая обработка проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов.
При этом признаки с интервальнойшкалой измерения представлены средним арифметическим значением (M) и средним квадратическим отклонением () в виде M – при близости их распределений к нормальному закону; медианой (Ме), нижним (Q1) и верхним (Q3) квартилями в виде Me [Q1; Q3] – в противном случае. При сравнительном анализе межгрупповых показателей применяли критерий Стьюдента или Манна–Уитни, а присравнении частотных величин критерий 2 Пирсона и точный критерий Фишеpа.Для оценки динамики исследуемых количественных показателей применяли парные тесты (одновыборочный критерий t Стьюдента или критерий Вилкоксона);различия частотных величин оценивали при анализе доверительного интерваладля разности относительных частот в связанных выборках [Реброва О.Ю., 2002, с.181–182]. Выраженность взаимосвязи между признаками оценивали с помощьюкоэффициентов корреляции Пирсона (r) и Спиpмена (rs).
Статистическая обработка выполнялась на ПК с использованием стандартного пакета пpогpамм«STATISTICA» v. 10 (StatSoft). Критический уровень значимости (р) нулевойстатистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.Результаты собственных исследований и их обсуждениеОбщая характеристика обследованной группы пациентовАнализ субъективных расстройств показал, что у пациентов с целиакиейвыявлены разнообразные жалобы, обусловленные проявлениями желудочной(отрыжка – 44,4%, изжога – 32,2%, тошнота – 34,4%, рвота – 6,7%, тяжесть вэпигастрии – 62,2%, боли в эпигстрии – 51,1%), кишечной диспепсии (боли вживоте – 41,1%, признаки повышенного газообразования – 64,4%, диарея –52,2%, запор – 27,8%) и патологией гепатобилиарной системы (боли в правомподреберье – 35,6%, боли в левом подреберье – 5,6%).Такие жалобы, как боли в суставах (46,7%), головная боль (32,2%), головокружение (26,7%), нарушение сна (24,4%), слабость (65,6%), психоэмоциональная нестабильность (56,7%), зябкость конечностей (53,3%) расценены как проявления несостоятельности соединительной ткани, что не противоречит даннымлитературы [Кадурина Т.И., 2000; Земцовский Э.В., 2002, 2006, 2008; Арсентьев В.Г., 2012; Ткаченко Е.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
