Автореферат (1146651), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Убольных с кровотечением проводилась инфузионно-трансфузионная, в том числегемостатическая, терапия, и после кратковременной подготовки у них выполняласьэкстренная операция.Всем 140 больным обеих групп выполнялось оперативное вмешательство собязательным удалением опухоли. Объем и техника оперативного вмешательства у этихбольных соответствовали операционным находкам.У больных первой группы (ОТКН) наблюдалось снижение (р>0,05) числа эритроцитови уровня гемоглобина. При кровотечении из опухоли (II группа) имелась значительнаяанемия, снижение числа эритроцитов до (1,3±0,6)х1012/л и гемоглобина - (79,7±2,5) г/л(р<0,05).
При этом имела место нижняя граница нормы общего белка и повышениелейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (3,0 ± 0,9) (р<0,05).При сочетании ОТКН и кровотечения из опухоли (III группа) также выявлена анемия,снижение числа эритроцитов (1,2±0,5)х1012/л и гемоглобина (75,6±2,8) г/л, а также снижениеуровня общего белка, повышение креатинина, мочевины и лейкоцитарного индексаинтоксикации (р<0,05).У больных II и III группы выявлено снижение числа эритроцитов ниже 1,3х1012/л,уровня гемоглобина ниже 80 г/л, что требовало переливания препаратов крови.41 больному во время операции (2 дозы) и в послеоперационном периоде переливалиэритроцитарную массу и плазму крови.
При своевременном и адекватном восполнениикровопотери отмечена более низкая летальность (на 5,1%) и меньшая частотапослеоперационных осложнений (на 8,1%) (p<0,05).Таблица 8Летальность и послеоперационные осложнения в различных группах больныхс осложненным колоректальным раком с учетом шкалы SAPSСтепеньБольныетяжести больногопо шкале SAPS,ЛетальностьосложненияОбщее числобаллыЛегкая (0-3)Послеоперационные203Абс. число%Абс. число%31,21,5134,66,41,34,5Средняя (4-7)1232419,53629,3Тяжелая (>8)108312,328,7655,660,2Всего:4345813,411426,31,2,4,5,6p<0,0001; 3 p>0,05.14При легкой степени тяжести состояния больных по SAPS летальность составила 3(1,5%) случая и послеоперационные осложнения – 13 (6,4%), а при средней степени тяжестилетальность – 24 (19,5%) и послеоперационные осложнения – 36 (29,3%).
При тяжелойстепени (8 и более баллов) летальность возросла до 31 (28,7%), а послеоперационныеосложнения – до 65 (60,2%) (табл. 8).Наиболее высокая летальность и число послеоперационных осложнений наблюдалисьв группе больных с тяжелым состоянием. Одной из причин было наличие в этой группебольных с кровотечением. Следовательно, при индексе SAPS 0-3 баллов (легкая степень)выявлено меньшее число послеоперационных осложнений (6,4%) и более низкая летальность(1,5%).
Поэтому индекс SAPS целесообразно использовать как прогностический критерийпри хирургическом лечении больных колоректальным раком, осложненным обтурационнойкишечной непроходимостью и/или кровотечением.Особенности ведения больных с осложненным колоректальным ракомс применением эндовидеохирургической технологии16 больных было оперировано по поводу осложненного рака ободочной кишки.Наличие толстокишечной непроходимости с локализацией опухоли в левой половинетолстой кишки было заподозрено на дооперационном этапе у 14 больных, у двух - диагнозустановлен только во время лапароскопии.
9-ти пациентам причину острой кишечнойнепроходимости выявили во время экстренной фиброколоноскопии, проведённой впредоперационном периоде.Основной задачей лапароскопического вмешательства являлось выявление и/илиподтверждение стенозирующей опухоли кишки, вызывающей кишечную непроходимость, ивероятных метастазов брюшной полости. Во время операции удалось увидеть опухоль влевой половине ободочной кишки, которая являлась причиной ОТКН у семи больных. Имвыполнена лапароскопически ассистированная колостомия. Хирургическое вмешательстводостаточно простое.
При стандартной постановке троакара с видеокамерой определяласьлокализация обтурирующей просвет толстой кишки опухоли. После установкидополнительного порта и введения инструмента производилась ревизия органов брюшнойполости на предмет наличия метастазов печени, брыжейки кишечника и брюшины.
Повозможности выполнялась мобилизация вышележащего участка толстой кишки путёмрассечения сращений с передней брюшной стенкой и сальником. Далее под видеоконтролемпроизводился минидоступ над приводящим участком толстой кишки и, по возможности,непосредственно над образованием. При необходимости выполнялась декомпрессияраздутого приводящего участка толстой кишки через выведенную в рану петлю кишки ивведением в её просвет, прежде герметизированный кисетным швом, канюли электроотсоса.Выведенная петля толстой кишки в виде двухстволки фиксировалась на шпоре постандартной методике.
Второй и заключительный этап оперативного лечения с устранениемколостомы и формированием межкишечного анастомоза выполнялся нами на 6-8 сутки.У 9-ти пациентов сразу после лапароскопического выявления опухоли,обтурирующей просвет кишки, выполнена стандартная лапаротомия с выведениемдвухствольной колостомы. Отказ от минидоступа был обусловлен наличием15субкомпенсированной или декомпенсированной формы толстокишечной непроходимости инеобходимостью постановки зонда Эбота как одного из элементов операции. Второй этапоперативного лечения у этих пациентов выполнялся в более поздние сроки, на 12-16 сутки.
У8 больных выполнена радикальная операция с устранением колостомы и у одного радикальная операция с одноствольной колостомией.Выполнениеэндовидеохирургическойдиагностикислапароскопическиассистированной колостомией, как первый этап лечения рака левой половины ободочнойкишки осложнённого острой кишечной непроходимостью, позволил установить стадиюопухолевого процесса, устранить явления кишечной непроходимости и определитьдальнейший объём лечения, который был выполнен в более ранние сроки во временныхпределах одной госпитализации больного.Мы сравнили две группы больных осложненным колоректальным раком, которымлечение проводилось традиционными методами и с применением эндовидеохирургическойтехнологии (табл.9).Таблица 9Результаты лечения больных колоректальным раком,осложненным различными формами кишечной непроходимостиВарианты лечебной тактикиХарактер измененийпри острой толстокишечнойнепроходимостиЛечение традиционнымиметодамиОбщеечислоЛетальностьАбс.числоДвухэтапное лечение сиспользованием лапароскопииОбщееЛетальность%числоАбс.
число%Компенсированная16321,27--Субкомпенсированная7310113,75--Декомпенсированная5812220,74--Всего294248,216--В группе больных, получавших традиционное хирургическое лечение,послеоперационная летальность составила 8,2%, а при двухэтапном лечении больных сприменением эндовидеохирургии с последующей инфузионной лечебной программой передвторой операцией летальных исходов не было.
Говоря об опыте применения лапароскопии,следует указать, что в группе из 16 больных она позволила увидеть небольшиекомпенсаторные возможности у пациентов с кишечной непроходимостью, с которыми онивсе могут выдержать хирургическое вмешательство лишь в объеме колостомии.Лапароскопически ассистированная колостомия осуществлялась, в основном, у пациентов скомпенсированной формой нарушения кишечной проходимости. Колостомия послелапаротомии выполнялась при тяжелых формах нарушения проходимости кишки.16Таким образом, следует признать, что принципы хирургического лечения пациентов сострой толстокишечной непроходимостью и иными грозными осложнениямиколоректального рака должны включать не только необходимость удаления части толстойкишки со злокачественной опухолью, не только устранять собственно осложнение(нарушение проходимости кишки и/или кровотечение), но и бережно относиться к самомустрадающему человеку с яркими признаками нарушения гомеостаза.
Возможностьиндивидуального выбора операции из широкого арсенала хирургических вмешательств уослабленного больного, с учетом его уже сниженных психосоматических резервов,позволяет спасти его жизнь в неотложной ситуации.Выводы:1.В условиях скорой помощи основными проявлениями колоректального рака являютсяклинические признаки его осложнений (кишечной непроходимости, кровотечения и др.).При подозрении на колоректальный рак, осложненный кровотечением и кишечнойнепроходимостью, общепринятые методы диагностики должны быть дополненысоответственно фиброколоноскопией и диагностической лапароскопией.2.Эндовидеохирургия представляет собой высокоэффективный метод диагностики какпри нечеткой клинической картине нарушения кишечной проходимости приколоректальном раке, так и в случаях тяжелого состояния пациентов. Ее диагностическиевозможностивключаютподтверждениеопухолевойприродытолстокишечнойнепроходимости (стенозирующая опухоль, расширение просвета толстой кишки вышеуровня ее обструкции) и определение стадии опухолевого заболевания (канцероматоз, асцит,метастатическое поражение печени или их отсутствие).
Использование лапароскопиипозволяет сократить время диагностики и определить оптимальный подход в хирургическомлечении.3.Несмотря на применение общепринятой тактики хирургического лечения больныхосложненным колоректальным раком, до настоящего времени сохраняются высокиепоказатели послеоперационной летальности и частоты осложнений. На нашем материалепоказано, что при острой толстокишечной непроходимости летальность после операциисоставила 8,2%, частота осложнений – 16,7%, а при кровотечении из опухоли соответственно 19,1% и 31,5%. Летальность по всем группам больных достигла 13,4%, ачастота послеоперационных осложнений – 26,3%.4.Сочетание острой толстокишечной непроходимости с кровотечением израспадающейся опухоли является наиболее тяжелым осложнением колоректального рака,при котором послеоперационные летальность и частота осложнений приблизились к 33% и72,5% соответственно.5.Диагностическая лапароскопия при колоректальном раке, осложненном нарушениемпроходимости толстой кишки, при наличии топографоанатомических условий, может бытьтрансформирована в эндовидеохирургически ассистированную разгрузочную колостомию (сминилапаротомией), как первый этап перед выполнением радикальной (паллиативной)операции или стать окончательным этапом хирургического лечения (симптоматическаяоперация) у инкурабельных больных.176.Применение двухэтапного подхода с использованием эндовидеохирургии в лечениигруппы из 16 тяжелых больных толстокишечной непроходимостью опухолевого генезапривело к существенному улучшению непосредственных результатов – у больных не былолетальных исходов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
