Автореферат (1146651), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Материалы диссертации применяются вучебном процессе на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургскогогосударственного университета.Личный вклад автораАвтор самостоятельно спланировал исследование и выполнил его. Активно принималучастие в диагностическом и лечебном процессе у больных с колоректальным раком,участвовал в оперативных вмешательствах у таких больных в качестве ассистента - в 42 ипервого хирурга - в 25 случаях. Автором самостоятельно изучена отечественная и5зарубежная литература и проведен ее анализ, им сформирована электронная база данных побольным и проанализирован клинический материал.Все данные, приведенные в диссертационной работе (клинические, лабораторные иинструментальные), получены и статистически обработаны лично автором.Апробация работыОсновные положения диссертационного исследования доложены на: I-м СъездеРоссийского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008); Всероссийской ивсеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложнаяонкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах,проблемы и пути решения (Санкт-Петербург, 2008); XIII Всероссийской медикобиологической конференции молодых ученых (с международным участием):Фундаментальная наука и клиническая медицина – Человек и его здоровье (СанктПетербург, 2009); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СанктПетербург, 2010); ежегодной Всероссийской научно-практической конференции смеждународным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и путиих решения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2012, 2014).ПубликацииОсновной материал исследования опубликован в 13 научных работах, из них 3 работы вжурналах, рекомендованных ВАК РФ, и 10 – в материалах всероссийских и международныхконференций.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения,выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 50 таблицами и1-м рисунком.
Библиографический указатель содержит 284 источника, из них 212 отечественных авторов и 72 - иностранных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ основу работы положены ретроспективный анализ историй болезни и собственныенаблюдения за 450 больными, оперированными по поводу колоректального рака,осложненного острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), кровотечением изопухоли и их сочетанием в СПб ГБУЗ «Городская больница Святого ВеликомученикаГеоргия» и СПбГУЗ «Городская Александровская больница» с 2000 по 2009 годы; из этогочисла 16 больных с ОТКН пролечены в период с 2011 по 2013 год (табл.
1).Таблица 1Распределение больных осложненным колоректальным раком по группамЧисло больныхГруппы больныхабс. число%О.Т.К.Н. (I гр.)310(294+16)68,9Кровотечение (II гр.)8919,8О.Т.К.Н. + Кровотечение (III гр.)5111,3Всего:4501006Все больные распределены на 3 группы. В первую группу вошли 310 (68,9%)пациентов с диагнозом острая толстокишечная непроходимость, вторую группу составили 89(19,8%) больных, поступившие с диагнозом толстокишечное кровотечение, и третья группабыла сформирована из 51 (11,3%) больного с сочетанием ОТКН и кровотечением изопухоли. В 1-ую группу (с ОТКН) также вошли 16 больных, которые были прооперированыдвухэтапно, с применением эндовидеохирургической технологии, в период нахождения вАлександровской больнице Санкт-Петербурга в 2011-2013 г.г.; подробный анализрезультатов лечения этих больных приведен в 5-й главе.
В остальных главах анализуподвергнуты 434 больных, оперированных традиционными способами.Больные были в возрасте от 31 до 92 лет, во всех группах преобладали пациентыпожилого (38%) и преклонного возраста (33%). Мужчин было 234 (52%), а женщин – 216(48%).У большинства больных были выявлены сопутствующие заболевания со сторонывнутренних органов и систем.
Большая часть больных имела сопутствующую патологиюсердечно-сосудистой системы (78%), а именно атеросклероз аорты и коронарных сосудов,стенокардия напряжения, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь. Приэтом более половины пациентов - 282 (65,0%) нуждались в коррекции лечения, как передоперацией, так и в послеоперационном периоде.Раковая опухоль у больных локализовалась в сигмовидной - 152 (35,0%) и прямой - 62(14,3%) кишках, в восходящей кишке – 52 (12,0%), в поперечно-ободочной кишке – в 48(11,1%), нисходящей – 45 (10,3%), реже - в печеночном углу толстой кишки – 28 (6,4%),селезеночном углу – 25 (5,8%) и в слепой кишке – 22 (5,1%).Аденокарцинома высокой степени дифференцировки диагностирована у 286 (70,5%)пациентов, умеренной степени - у 106 (26,2%), низкой степени – в 13 (3,3%) случаях.При анализе распространенности опухолевого процесса, ведущее место во всех группахзанимала III стадия заболевания - 187 (43,1%).
Отдаленные метастазы присутствовали у 98больных, у 44 (45%) из них они были выявлены в печени. Больные с I стадией заболеванияне поступали.Пациенты всех групп сопоставимы по характеру осложнений, полу, возрастнымгруппам, тяжести сопутствующей патологии, стадиям опухолевого процесса, локализациипервичной опухоли и характеру оперативных вмешательств.Оценка степени нарушения проходимости при раке толстой кишки производилась поклассификации Э.Г. Топузова (1983). Согласно ей нарушение проходимости толстой кишкиможет быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным.Оценка степени тяжести пациента производилась по шкале SAPS.При диагностике и в процессе лечения использовали следующие методы:лабораторные (клинические, биохимические);инструментальные (рентгеноскопия, рентгенография, УЗИ брюшной полости,фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия и др.).Хирургическое лечение было выполнено всем (450) больным трех групп в различныесроки после поступления в стационар.
Вмешательства носили традиционный характер у всехбольных, кроме 16 пациентов, у которых дополнительно использовались лапароскопическиетехнологии. Лапароскопические вмешательства выполнялись с использованием7современного стандартного эндовидеохирургического оборудования известных фирм.Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 2.Оперативные вмешательства при локализации опухоли в правой половине толстойкишки выполнены у 126 (29,0%) больных, при локализации в левой половине толстойкишки – у 246 (56,7%) и при локализации в прямой кишке – у 62 (14,3%) больных.Таблица 2Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненнымколоректальным раком в зависимости от вида оперативного вмешательстваВиды оперативныхвмешательств1.Оперативныевмешательства приправостороннейлокализации опухоли- Правосторонняягемиколэктомия- Наложение обходногоанастомоза- Цекостомия, илеостомия2.Оперативныевмешательства прилевосторонней локализацииопухоли- Левосторонняягемиколэктомия- Операция типа Гартмана(обструктивная резекция)- Наложение обходногоанастомоза- Трансверзо- илисигмостомия- Резекция сигмовиднойкишки с восстановлениемнепрерывности- Субтотальная колэктомия3.При локализацииопухоли в прямой кишке- Передняя резекция прямойкишки- Брюшно-промежностнаяэкстирпация прямой кишки- Операция типа Гартмана- Трансверзо- илисигмостомияВсего:ОбщиепоказателиАбс.%числоПослеоперационные осложненияАбс.%числоЛетальностьАбс.Число%12629,03628,61915,18519,61821,21011,8235,3834,8417,3184,11055,5527,724656,76526,43112,65412,51120,3611,1130302418,5129,2143,2642,8321,4337,61442,4721,271,6224,6114,381,88100,02256214,31321,0812,971,6114,3--133,0323,1215,4235,3313,028,7194,4631,6421,143410011426,35813.48При локализации рака в поперечноободочной кишке его относили либо к правой, либок левой половине относительно средней трети поперечноободочной кишки.Резекция части толстой кишки с восстановлением ее непрерывности осуществлялась вотсроченном порядке у пациентов с компенсированной формой кишечной непроходимостипри стихании ее клинической картины после консервативной (инфузионной и, попоказаниям, трансфузионной) терапии.При локализации опухоли в правой половине толстой кишки операцией выбора явиласьправосторонняя гемиколэктомия.
Она была выполнена у 85 больных, что составило 67,5% отвсех видов вмешательств при правосторонней локализации опухоли и 19,6% от всехопераций, выполняемых по поводу колоректального рака. У 81 больного (18,7%) былсформирован илеотрансверзоанастомоз. В 4 случаях (0,9%) операция завершиласьформированием илеостомы. Основной причиной отказа от межкишечного анастомоза былокрайне тяжёлое состояние пациентов, обусловленное запущенностью ОКН, тяжестьюсопутствующей патологии и необходимостью закончить оперативное вмешательство вкратчайшие сроки. Правосторонняя гемиколэктомия выполнялась у всех больных скровотечением (32; 7,4%) и кровотечением + ОТКН (15; 3,5%), и у 38 больных (8,6%) –только с ОТКН.Показанием к формированию обходного илеотрансверзоанастомоза явилось наличиетяжелого состояния больного, канцероматоза и асцита, а также выраженногоперифокального инфильтрата.
Он выполнен у 23 больных от общего числа отобранных дляисследования (5,3%) или у 18,3% больных с локализацией опухоли в правой половинекишки.Цекостома и илеостома формировались у 18 (4,1%) пациентов от всех больных и у14,3% от больных с локализацией опухоли в правой половине. Эти операции выполнялись убольных с IV стадией заболевания и крайне тяжёлом состоянии пациентов.При локализации опухоли в левой половине толстой кишки обструктивная резекциякишки (по типу Гартмана) была произведена у 130 больных (30% от всех больных и у 52,8%от больных с левосторонней локализацией опухоли).Левосторонняя гемиколэктомия произведена у 54 больных (12,5% от всех больных или22% больных с левосторонней локализацией опухоли).У 8 (1,8%) больных была выполнена субтотальная колэктомия с формированиемилеосигмоанастомоза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
