Автореферат (1146651), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В эту группу вошлипациенты с декомпенсированной формойтолстокишечной непроходимости с некротическими изменениями в стенке кишки.Декомпрессивные трансверзо- или сигмостомии произведены 33 больным (7,6% от всехбольных и 13,4% от больных с левосторонней локализацией опухоли). Эти операциивыполнялись у пациентов с ОТКН, обусловленнойопухолями, прорастающими вокружающие ткани и/или с выраженным перифокальным воспалительным процессом и притяжелом состоянии больных.Создание обходного анастомоза выполнено у 14 (3,2% от всех больных или 5,7%больных с левосторонней локализацией опухоли).
У этих больных опухоль прорастала вокружающие ткани или имел место воспалительный перифокальный инфильтрат.Резекция сигмовидной кишки c восстановлением непрерывности выполнена у 7пациентов (1,6% от всех больных или 2,8% больных с левосторонней локализацией9опухоли).При локализации опухоли в прямой кишке - 62 (14,3%), чаще выполнялась операциятипа Гартмана - 23 (5,3% больных или 37,1% пациентов с локализацией опухоли в прямойкишке).
Реже производилась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 13больных (3,0%) с компенсированными нарушениями либо после эндоскопическойкоагуляции опухоли с реканализацией.Передняя резекция прямой кишки выполнялась у 7 (1,6% всех больных или 11,3%больных с локализацией опухоли в прямой кишке). При локализации опухоли в прямойкишке операции с удалением опухоли осуществлялись у 43 (9,9%), а трансверзо- исигмостомия- у 19 (4,4%) больных. Большая часть операций на прямой кишке (55)заканчивались формированием колостомы.Удаление опухоли произведено у 327 (75,3%) больных, а 107 (24,7%) больным быливыполнены симптоматические операции, направленные на ликвидацию остройтолстокишечной непроходимости.В работе использовался ряд понятий и определений, содержание которых дается ниже.Радикальные операции: удаляется опухоль в пределах здоровых тканей, пообщепринятым онкологическим правилам, отдаленные метастазы не обнаружены.Паллиативные операции: на фоне обнаруженных отдаленных метастазов удаляетсяопухоль в пределах здоровых тканей по общепринятым онкологическим правилам, при этомотдаленные метастазы также могут быть удалены, либо подвергнуты другим методамвоздействия.Симптоматические операции: формирование разгрузочной колостомы, обходныханастомозов при неудалимой опухоли (опухолевая масса) толстой кишки, которая сочетаетсяс отдаленными метастазами.Для анализа клинического материала была создана электронная база данных(программа Microsoft Access), представляющая собой табличный формализованный вариантсведений из 450 историй болезней.
Статистическая обработка данных проводилась сиспользованием пакета программ прикладного статистического анализа IBM SPSS Statistics20,0. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывноераспределение, применяли t-критерий Стьюдента. Для определения значимости различиймежду исследуемыми признаками, в т.ч. относительными единицами, использоваликритерий хи-квадрат (χ2).Результаты исследованияИз 434 больных (I-III группы) умерли 58 (13,4%), а послеоперационные осложненияразвились у 114 (26,3%). Наиболее частым послеоперационным осложнением былонагноение послеоперационной раны (20; 4,6%), послеоперационная пневмония (18; 4,1%),несостоятельность кишечного анастомоза (17; 3,9%), послеоперационный перитонит (12;2,8%), острые язвы желудка, осложненные кровотечением (10; 2,3%), абсцесс брюшнойполости (8; 1,8%), параколостомический абсцесс (6; 1,4%), отек легких (5; 1,2%), остраяпочечная недостаточность (4; 0,9%), кровотечение из брюшной полости (4; 0,9%), спаечнаятолстокишечная непроходимость (3; 0,7%), инфаркт миокарда (3; 0,7%), тромбоэмболиялегочной артерии (2; 0,5%) и эвентрация (2; 0,5%).
Некоторые осложнения требовалихирургического вмешательства: перитонит, кровотечение, абсцесс брюшной полости и10параколостомический абсцесс, несостоятельность кишечных швов, эвентрация. Прикровотечении из острых язв желудка гемостаз у всех больных был достигнутэндоскопическим методом.Распределение летальных исходов и послеоперационных осложнений по группамбольных представлены в табл.
3.Летальность и послеоперационные осложнения при колоректальном раке, осложненномострой толстокишечной непроходимостью, составили, соответственно, 24 (8,2%) и 49(16,7%); летальность в группе больных, осложненных кровотечением, -17 (19,1%), апослеоперационные осложнения – 28 (31,5%). Наиболее высокая летальность была в IIIгруппе больных (ОТКН + кровотечение) - 17 (33,3%), а послеоперационные осложнения – 37(72,5%).Таблица 3Летальность и послеоперационные осложненияпри осложненном колоректальном ракеГруппы больныхОбщее числобольныхЛетальностьАбс.Число241,3171,2%ПослеоперационныеосложненияАбс.%число491,316,7281,431,5О.ТК.Н.
(I гр.) *2948,2Кровотечение (II гр.)8919,1О.ТК.Н. + Кровотечение51172,333,3373,472,5(III гр.)Всего:4345813,411426,3* - без 16 больных, оперированных с применением эндовидеохирургической технологии.1p<0,005; 2 χ2=3,571 (p>0,05); 3,4 p<0,0001.Из первой группы больных (294) с острой толстокишечной непроходимостью у 123(41,8%) проведена попытка разрешения непроходимости консервативными мероприятиями.Анализ показал, что положительный результат был достигнут у 42 (34,1%) больных(левосторонняя локализация опухоли), они оперированы в отсроченном порядке. Временныйэффект – у 28 (22,8%) больных и у них оперативное вмешательство было отсрочено иливыполнено в срочном порядке.
У 53 больных с субкомпенсированной и декомпенсированнойформами толстокишечной непроходимости эффекта не получено и они были оперированы всрочном или экстренном порядке.Летальность после оперативных вмешательств при правосторонней локализацииопухоли была несколько выше (15,1%), чем после оперативных вмешательств на левойполовине толстой кишки (12,6%) и при локализации опухоли в прямой кишке (12,9%)(p<0,05).Такая же тенденция наблюдалась и в отношении послеоперационных осложнений:при правосторонней локализации опухоли они развились у 28,6% больных, прилевосторонней локализации – у 26,4%, а при локализации опухоли в в прямой кишке – у 21%(p>0,05).Как следует из табл. 4, летальность у больных осложненным колоректальным ракомпосле удаления опухоли и наложения колостомы колебалась от 8,7% до 15,4%, в среднем11составила 9,6%.
Послеоперационные осложнения в этих случаях колебались от 13 до 23,1%,в среднем их было 18,1%.В табл. 5 показано, что колебания летальности у больных осложненнымколоректальным раком после удаления опухоли и наложение анастомоза весьмазначительны. Высокая летальность (25%) после субтотальной колэктомии (из 8 умерло 2)объясняется тем, что все больные были пожилого и старческого возраста, находившихся втяжелом состоянии, оперированы они при декомпенсированной форме нарушенияпроходимости кишки, распространенных некрозов кишки.При других оперативных вмешательствах послеоперационная летальность колебаласьот 11,1% до 14,3%.
Послеоперационные осложнения в этих случаях колебались от 14,3% до100%; у некоторых больных было от 1 до 4 осложнений одновременно.Таблица 4Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненнымколоректальным раком после удаления опухоли и наложения колостомыВид оперативных вмешательствОперация типа Гартмана прилокализации опухоли в ободочной кишке(обструктивная резекция)Операция типа Гартмана прилокализации опухоли в прямой кишкеБрюшно-промежностная экстирпацияпрямой кишкиВсего:ОбщеечислобольныхЛетальностьПослеоперационныеосложненияАбс.%числоАбс.число%130129,22418,52328,7313,013215,4323,1166169,63018,1Таблица 5Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненнымколоректальным раком после удаления опухоли и наложения анастомозаПослеоперационныеЛетальностьОбщееосложненияВид оперативныхчисловмешательствАбс.больных%Абс.
Число%числоПравосторонняя гемиколэктомия851011,81821,2Левосторонняя гемиколэктомия54611,11120,3Резекция сигмовидной кишки7114,3224,6Субтотальная колэктомия8225,08100,0Передняя резекция прямой7114,3кишкиВсего:1611911,84024,8Из табл. 6 следует, что летальность у больных, осложненным колоректальным ракомпосле симптоматических операций без удаления опухоли колебалась от 17,3 до 27,7%, всреднем она составила 21,5%. Послеоперационные осложнения у этих больных колебалисьот 34,8% до 55,5%, в среднем они составили 41,1%. Наибольшее число осложнений - 1012(55,5%) наблюдалось после цекостомии и илеостомии.Операции с удалением опухоли выполнены у 187 (63,6%) больных с ОТКН (I группа), у89 (100%) больных с кровотечением (II группа) и у 51 (100%) больного с ОТКН +кровотечение (III группа), т.е.
у 327 больных и летальность у них составила 10,7%, а частотапослеоперационных осложнений - 21,4%. Операции без удаления опухоли(симптоматические) выполнены 107 больным только с ОТКН. Летальность при этомсоставила 21,5% и частота послеоперационных осложнений - 41,1%.Таблица 6Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненнымколоректальным раком после симптоматических операций(без удаления опухоли)ОбщеечислобольныхВид оперативных вмешательствНаложение обходного анастомоза приправосторонней локализации опухолиЦекостомия, илеостомияНаложение обходного анастомоза прилевосторонней локализации опухолиТрансверзо- или сигмостомия прилевосторонней локализации опухолиТрансверзо- или сигмостомия прилокализации опухоли в прямой кишкеВсего:ЛетальностьПослеоперационные осложненияАбс.%числоАбс.Число%23417,3834,818527,71055,514321,4642,833721,21442,419421,1631,61072321,54441,1Несмотря на то, что у больных II и III группы была высокая летальность (табл.3), общаялетальность после операций (с удалением сегмента кишки с опухолью) была на 10,8% ниже,чем после симптоматических операций (χ2=8,11; p<0,005).Таблица 7Летальность и послеоперационные осложнения у больных осложненнымколоректальным раком после удаления и без удаления опухолиВид оперативноговмешательстваЛетальностьОбщееосложнениячислобольныхПослеоперационныеАбс.%числоАбс.
число%С удалением опухоли32735110,770221,4Без удаления опухоли10723121,544241,1Всего:4345813,411426,31p<0,005; 2 p<0,0001.13Послеоперационные осложнения у больных с удалением опухоли были также на 19,7%ниже, чем после симптоматических операций (χ2=16,179; p<0,0001) (табл. 7).Диагностика у больных с сочетанием острой толстокишечной непроходимости икровотечения из опухоли весьма затруднительна вследствие сочетания их симптомов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
