Автореферат (1144997), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Прогнозирование риска развития осложнений вызванных воздействием плазмафереза у больных хроническими заболеваниямипечени.Важной составной частью комплексной терапии больных ХЗП нами рассматриваются методы экстракорпоральной гемокоррекции (Пат. № 2146948РФ; Пат. № 2180599 РФ; Пат.
№ 2144836 РФ). В своей работе мы объединилипоказания к проведению экстракорпоральной терапии в зависимости от нозологической формы, этиологии заболевания, особенностей патогенеза, активности, стадии процесса, наличия осложнений (таблица 10). Решая вопрос опроведении указанных методов лечения, необходимо всегда сопоставлятьстепень риска от их применения с ожидаемым терапевтическим эффектом.31Наиболее общими подходами, существующими сегодня, оценивающими эффективность экстракорпоральной гемокоррекции и прогнозирующие рискразвития осложнений, и сегодня являются: улучшение общего состояния,клиническая, лабораторная и гистологическая ремиссия, улучшение качестваи увеличение продолжительности жизни. Однако следует отметить, что послепроведения экстракорпоральных методов у больных ХЗП, как правило, отмечаются клинические признаки обострения заболевания (нарастание слабости,усиление болевого синдрома, озноб, лихорадка и др.), сопровождающиесяухудшением клинико-лабораторных показателей.
Широко используемые в гепатологии морфологические критерии оценки эффективности терапии так жемалопригодны, так как требуют продолжительных сроков наблюдений. Использование таких критериев как увеличения продолжительности ремиссии иулучшения качества жизни возможно только для оценки эффективности отдаленных результатов терапии.
В своей работе мы использовали полигепатографию как метод объективной оценки прогноза и риска развития осложненийсеансов экстракорпоральной гемокоррекции.Таблица 10Показания к проведению эфферентной терапии больных ХЗПМетодПлазмаферезПлазмасорбцияцитаферезКриоаферезЭритроцитаферезЛейкоцитаферезГемосорбцияКриоплазмосорбцияПоказания для эфферентной терапииНозологические формыСиндромы, клинико-лабораторные проявленияХронический вирусный гепатит (ХВГ) токсический гепатит, первичный билиарныйцирроз печени (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ)ПБЦ; ПСХ, аутоиммунныйгепатит.Цирроз печени, ПБЦ; ПСХаутоиммунный гепатит.Гемохроматоз, муковисцедоз,эротропоэтический гемосидероз печени, поздняя кожнаяпорфирияХВГ; ПБЦ.Лекарственный гепатит, токсический гепатит,БолезньВильсона-Коновалова, ПБЦ, ПСХ, ГемохроматозВыраженная активность процесса; Изолированная гипербилирубинемия; гиперреактивность гуморальногозвена иммунитета; Синдромом диссеминированноговнутрисосудистого свертывания; Отечно-асцитическийсиндром; спонтанный бактериальный перитонит; Декомпенсация по малому кругу кровообращения; Рефрактерный зуд кожи; Ксантоматозная нейропатия;Системные проявления; синдром диссеминированноговнутрисосудистого свертывания; отечно-асцитическийсиндром;Портальная гипертензия; Декомпенсация по большомукругу кровообращения; Системные проявления;Гемосидероз печени; выраженная активность процесса;синдром холестаза; фульминантная недостаточностьпечени метаболические нарушения;Системные проявления; Дисфункция клеточного звенаиммунитета;выраженная активность процесса; синдром холестаза;спонтанный бактериальный перитонит;выраженная активность процесса; синдром холестаза;Фульминантная печеночная недостаточность, гемосидероз печени;32Мы располагаем 31 наблюдением проведения плазмафереза (ПФ) у больных ХЗП, (М:Ж =17: 14; средний возраст 38,2 7,5 лет), у 10 (32,2 %) из нихбыла установлена цирротическая стадия заболевания.
Среди этиологическихфакторов: у 10 исследуемых (32.2%) выявлен ХГ В, у 8 (25,8 %) - ХГ С,микст-инфекция – у 3 (9,6 %), сочетанное вирусное и алкогольное поражениепечени - у 3 (9,6 %), у 5 (16,1 %) алкогольное поражение печени, у 2 человек(6,4 %) этиологический фактор установить не удалось. Диагноз заболеванияверифицирован на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов, морфологических данных. При проведении ПГГ у всех исследуемыхбыло отмечено высокое базовое сопротивление, сниженная амплитуда и изменение формы полигепатограмм в области проекции правой и левой долипечени, селезенки. У 8 пациентов обнаружены признаки функциональнойпортальной гипертензии, у 23 – нарушения портопеченочной гемодинамики сявлениями стойкой портальной гипертензии.
У 5 исследуемых выявлены признаки портальной и легочной гипертензии. Показаниями для проведения ПФ убольных хроническими заболеваниями печени были выраженные клиниколабораторные, иммунологические и морфологические признаки активного патологического процесса, выраженные нарушения портопеченочной гемодинамики. В качестве предоперационной подготовки по показаниям проводилигемодилюцию. Показаниями для гемодилюции были гиповолемия с гемоконцентрацией при величине гематокрита более 0,45, содержании гемоглобинаболее 150 г/л. Инфузионная программа осуществляется с учетом нозологической формы, состояния пациента и составляла 10-20 мл/кг массы тела больного и наиболее широко включала использование низкомолекулярных коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1: 3.ПФ проводили контейнерным способом. За один сеанс проводили эксфузию до 1000 мл крови с последующим удалением до 600 мл плазмы.
Восполнение ОЦП осуществляли низкомолекулярными декстранами и солевыми растворами. Группу сравнения составили 25 больных хроническими заболеваниями печени, подобных изучаемой группе по этиологии, форме, степени тяже-33сти, активности патологического процесса, исходному иммунному статусу инарушениях портопеченочной гемодинамики, получавшие аналогичную терапию без учета характера портопеченочной гемодинамики. Эффективностьпроведения ПФ оценивали методом полигепатографии (ПГГ) до проведениякурса ПФ и на следующий день после каждого сеанса ПФ.Послеоперационное ведение больного предусматривало осуществлениеинфузионно-трансфузионной медикаментозной коррекции, направленной наустранение отклонений внутренней среды, возникающих при проведенииоперации (компенсация клеточного и плазменного дефицита, восстановлениефакторов свертывающей системы, электролитного, кислотно-основного равновесия и т.д.).
После проведения первых сеансов ПФ положительную динамику в равной степени наблюдали у пациентов обеих групп. Все больные отмечали улучшение общего самочувствия, прилив сил, повышение работоспособности, нормализацию аппетита и сна, уменьшение слабости, болевого синдрома в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсических явлений.
При объективном обследовании обращало на себя внимание снижениеболезненности печени при пальпации. Указанные изменения были более характерны для больных ХГ в стадии развернутых клинических проявлений. Убольных с исходно значительно увеличенными показателями гуморальногоиммунитета после проведения ПФ отмечено нарастание слабости, потливости,повышение температуры и появление озноба, которые исчезали на 2 - 3 деньи, по всей видимости, носили адаптационный характер. При оценке портопеченочной гемодинамики методом ПГГ на следующий день после проведенияПФ можно отметить нарастающее изменение формы реографической кривой вобласти проекции левой доли печени. Характер изменений формы зависел отисходного уровня нарушений портопеченочной гемодинамики.
У больных,где исходные нарушения портопеченочной гемодинамики связаны с преимущественным нарушенным венозным оттоком (кривые платообразного вида)наблюдалось уменьшение площади диастолической части волны, и в рядеслучаев даже нормализация формы реографической кривой. У больных, где34нарушения гемодинамики печени были обусловлены нарушенным артериовенозным притоком, отмечалось существенное снижение и даже провал систолической части кривой кровенаполнения (систолический коллапс, за которымследовала довольно выраженная, высокая диастолическая волна).
Таким образом, при наличии систолического коллапса в первом и втором отведениях припроведении ПФ необходимо вычислять соотношение площадей, а при его отсутствии – соотношение амплитуд систолической и диастолической частиреоволны. При динамике изменений отношений площадей, превышающего55% или отношении амплитуд, превышающего 40%, прогнозируют дальнейшее проведение плазмафереза как неблагоприятное (Пат. № 2321337 РФ).Таким образом, использование полигепатографии, как метода объективнойоценки прогноза и риска развития осложнений сеансов экстракорпоральнойгемокоррекции, на наш взгляд оправдано. Необходимо подчеркнуть, что методы экстракорпоральной гемокоррекции нельзя рассматривать как терапию,приводящую к полной отмене препаратов. Более того, оправдано сочетаниемедикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных заболеваниями печени.35Выводы1.
Выделено 6 типов нарушений портопеченочной гемодинамики, имеющих существенное значение для диагностики, прогноза заболевания и дифференцированного подхода к проведению патогенетической терапии хронических заболеваний печени.2. У больных хроническими заболеваниями печени в зависимости от типанарушений портопеченочной и центральной гемодинамики определены клинико-лабораторные, инструментальные и морфологические показатели иустановлена их значимость в диагностике и оценке эффективности проводимой терапии у больных хроническими заболеваниями печени.3. Создана патофизиологическая морфофункциональная гемодинамическаямодель развития заболевания печени, позволяющая объяснить и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания в зависимости от типа нарушенияпортопеченочной и центральной гемодинамики у больных ХЗП.4.
Разработано устройство «Гепатополиграф» и методика «Полигепатография» с целью регистрации и систематической оценки состояния портопеченочной и центральной гемодинамики, и проведена валидация методики с подтверждением чувствительности, специфичности и диагностической точности(прогностичности).5. Разработана система комплексных оценок и алгоритм диагностики хронических заболеваний печени, с учетом данных полученных при полигепатографии.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
