Автореферат (1144997), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В группе таблиц 6 (а-е) отражены показатели достоверности выявляемых ПГГ-признаков типа нарушений портопеченочной гемодинамики. По результатам проведенных исследований намиполучены патенты (Пат. № 2218070 РФ, Пат. № 2214158 РФ, Пат.
№ 2372022РФ).Таблица 6Характеристики достоверности ПГГ-признаков типа нарушений портопеченочнойгемодинамикиа) дифференциация затруднений оттока (SPs=СPs=O) и нарушений притока (SNg=CNg=П)Результаты верификацииДанныеПГГCpsCng∑NsSpsSng5058755880∑Nc5583138ЧувствительностьСпецифичностьSn = 0,91Sp = 0,90ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) если соответствия нетPps = 0,95Png = 0,79LRps =9,4LRng =9,923,131,934,948,1χ2 =89,7 без попр. Йейтса-21χ2 =86,4 с попр. Йейтса, p<10b) выявление случаев выраженного затруднения оттока (SPs=СPs= OВ; SNg=CNg= не ОВ)Результаты верификацииДанныеПГГCpsCng∑NsSpsSng248410428112∑Nc32108140ЧувствительностьСпецифичностьSn = 0,75Sp = 0,96ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) если соответствия нетPps = 0,95Png = 0,79LRps =20,3LRng =3,96,425,621,686,4χ2 =78,4 без попр. Йейтса-18χ2 =74,0 с попр.
Йейтса, p<10c) выявление случаев с выраженным нарушением притока (SPs=СPs= ПВ; SNg=CNg= не ПВ)Результаты верификацииДанныеПГГCpsCng∑NsSpsSng193411423117∑Nc22118140ЧувствительностьСпецифичностьSn = 0,86Sp = 0,97ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) Если соответствия нетPps = 0,96Png = 0,88LRps =25,5LRng =7,13,618,419,498,6χ2 = 93,0 без попр. Йейтса-22χ2 = 87,0 с попр. Йейтса, p<10d) выявление случаев с умеренным затруднения оттока (SPs=СPs= OБ; SNg=CNg= не ОБ)Результаты верификацииДанныеПГГCpsCng∑NsSpsSng135711520120∑Nc18122140ЧувствительностьСпецифичностьSn = 0,72Sp = 0,94ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) Если соответствия нетPps = 0,93Png = 0,77LRps =12,6LRng =3,4χ2 = 56,62,615,4без попр. Йейтса-13χ2 = 51,3 с попр. Йейтса, p<1017,4104,624e) выявление случаев с умеренным нарушением притока (SPs=СPs= ПБ; SNg=CNg= не ПБ)Результаты верификацииДанныеПГГCpsCng∑NsSpsSng221199831109∑Nc33107140ЧувствительностьСпецифичностьSn = 0,67Sp = 0,92ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) Если соответствия нетPps = 0,89Png = 0,73LRps =7,9LRng =2,77,325,723,783,3χ2 =49,6 без попр.
Йейтсаχ2 =46,3 с попр. Йейтса, p<10-12f) выявление случаев с минимальным затруднением оттока (SPs=СPs= OА; SNg=CNg=не ОА)Результаты верификацииДанныеПГГCpsCng∑NsSpsSng42612810130∑Nc6134140ЧувствительностьСпецифичностьSn = 0,67Sp = 0,96ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) Если соответствия нетLRps =14,9LRng =2,9Pps = 0,94Png = 0,740,45,69,6124,4χ2 = 33,5без попр.
Йейтса-6χ2 = 24,8с попр.Йейтса, p<10g) выявление случаев c минимальным нарушением притока (SPs=СPs= OВ; SNg=CNg=не ОВ)Результаты верификацииДанныеПГГCpsCng∑NsSpsSng209610526114∑Nc29111140ЧувствительностьСпецифичностьSn = 0,69Sp = 0,95ШансыПрогностичностьN ожидаемое(отношение правдоподобия) (диагностическая точность) Если соответствия нетLRps =12,8LRng =3,0Pps = 0, 93Png = 0,755,423,620,690,4χ2 = 61,4 без попр.
Йейтса-14χ2 =57,3 с попр. Йейтса, p<10Нарушения портопечёночной гемодинамики тесно взаимосвязаны с развитием фиброза печени. Следовательно, полигепатография позволяет получитькосвенную оценку степени фиброзирования печени, в частности, оценку стадии развития фиброза F, в том числе и по системе METAVIR. Результатыпредварительных исследований сопряженности оценок стадии фиброза поданным полигепатографии (Fпгг) и по данным «золотого стандарта» - биопсии печени (Fбп) приведены в таблице 7. Гистограмма отклонений оценокфиброза печени по данным ПГГ и биопсии печени представлена на рисунке 5.Таблица 7Сопряжённость оценок стадии ФП по данным ПГГ и БПFпггFбпF0F1F2F3F4∑NбпF0013004F10171110F200136019F300515121F40002911∑Nпгг02282411∑N=6525Рисунок 5По результатам проведенного исследования следует отметить, что когдаоценка Fбп указывает на цирроз печени (стадия F4), оценка Fпгг иногда оказывается на одну стадию ниже.
В то же время, когда Fбп указывает на отсутствие или начальную стадию фиброза печени, оценка Fпгг может соответствовать более выраженными стадиям фиброза. Указанную особенность полученных результатов на наш взгляд можно объяснить тем, что неоднородность гемодинамики печени определяется мозаичностью формирования фиброза. В свою очередь биопсия позволяет оценить локальное состояние паренхимы печени (порядка 0,003% от её объема), т.е. оценка Fбп локальна, в товремя как оценка Fпгг осуществляет интегральную оценку фиброза печени,т.е. ПГГ характеризует среднее состояние фиброза печени во всем её объеме.На ранних стадиях заболевания большая часть печени остается мало затронутой фиброзом, в то время как на стадии развития цирроза участки печени, незатронутые фиброзом сравнительно редки. Вследствие этого велика вероятность того, что на ранних стадиях заболевания (F1, F2) биоптат будет получениз области еще не охваченной фиброзом, а на поздних стадиях (F3, F4) - изобласти затронутой фиброзом в большей степени, чем другие участки паренхимы печени.
Тот факт, что на ранних стадиях заболевания биопсия дает26оценки фиброза на уровне F0 или F1, а по данным ПГГ уже наблюдаются выраженные нарушения микроциркуляции в области печени, можно расцениватькак возможность более тонкой детализации выявляемых начальных стадийзаболевания печени (возможность более ранней диагностики ХЗП).
В таблице8 приводятся сводные данные о чувствительности, специфичности и диагностической точности (прогностичности положительных результатов) оценкифиброза печени по данным ПГГ в сравнении с его оценками по данным биопсии печени. По результатам проведенного исследования нами получен патент(Пат.№2453268РФ).Таблица 8Показатели соответствия оценок стадии ФП по данным ПГГ в сравнении с оценкамиФП по данным биопсии печениПоказатель\ стадияF4F3F2F0..2Чувствительность, %82716876Специфичность, %96806784Диагностическая точность % (прогностичность положительных оценок)96786883После разработки методики выявления нарушений портопеченочной гемодинамики и формирования системы специальных комплексных количественных оценок эффекта терапии ХЗП нами были выдвинуты и проверены предложения по коррекции портопеченочной гемодинамики с целью повышенияэффективности патогенетической терапии.
В своей работе мы опирались наморфофункциональную гемодинамическую модель. Исходя из представленной модели, нами были выделены два основных вида нарушений внутрипеченочной гемодинамики. Где, в одном случае, обструкция развивается на уровнецентральных печеночных вен (III зона печеночного ацинуса), а в другом – гемодинамический блок формируется в начальной части синусоида, в областипортальных трактов (I зона печеночного ацинуса).
При возникновении блока вобласти центральных печеночных вен развивается синусоидальная гипертензия. Следовательно, в данном случае коррекция портопеченочной гемодинамики должна быть направлена на улучшение венозного оттока и снижение27синусоидальной гипертензии. С целью улучшения венозного оттока нами былразработан способ физиотерапевтического лечения направленный на стимуляцию диафрагмы постоянным электрическим током. В своей работе мы использовали аппарат АКДН-01 производимый НПО «ЭНЕРГИЯ». Физиотерапевтическое воздействие осуществляли следующим образом: после проведения общепринятых клинико-лабораторных исследований и оценки состоянияцентральной и локальной гемодинамики методом полигепатографии проводили курс стимуляции диафрагмы постоянным электрическим током с помощьюаппарата АКДН-01 с частотой 30-60 импульсов в минуту в течение 15-45 минут, 10-14 дней.
Эффективность предлагаемого способа представлена в таблице 9. По результатам проведенного исследования нами был получен патент(Пат. № 2232609 РФ).При развитии синусоидальной гипертензии, мы использовали антагонистыкальция и β-блокаторы. В своем исследовании мы применяли нифедипин вдозе 5 мг/сут.; амлодипин, 2,5 мг/сут. верапамил, 10 мг/сут., а так же метопролола сукцинат, 6,25 мг/сут. Результаты проверки эффективности предлагаемых способов и численность исследуемых групп представлены на рисунке 6.Рисунок 6Увеличения эффекта терапиипри затруднений кровотокав III зоне печеночного ацинусаБазовый эффект [%%]Абс.увелич.эффекта [%%]Отн.увелич.эффекта [%]Комплексные оценки.350300250200150100500123Способы коррекции4528Рисунок 7Увеличения эффекта терапиипри затруднений кровотокав I зоне печеночного ацинусаКомплексные оценки.Базовый эффект []%%Абс.уыелич.Эффекта []%%Отн.увелич.эффекта [%]18016014012010080604020012Способы коррекции3В случае сниженного притока впервые мы применили моксонидин и методы абдоминальной декомпрессии.
Моксонидин использовали в дозе 0,2..0,4мг/сут. Методы абдоминальной декомпрессии проводили в режиме включающих10-15 циклов разрежения по 1-3 мин с паузой 1 мин, разрежение поддерживали в общеупотребительных пределах от – 0,02 до – 0,15 кг/см2. По результатам предлагаемых способов нами были получен патенты (Пат. № 2219930 РФ;Пат. № 2334499 РФ). По данным проведённого исследования сниженный приток крови в печени является показанием к применению нитратов. В своей работе мы использовали изосорбита мононитрат в дозе 10 мг/сут. Результатыпроверки эффективности предлагаемых способов и численность исследуемыхгрупп представлены в таблице 9.В ходе исследований нами были выделены группы препаратов для коррекции нарушений внутрипеченочной гемодинамики, вне независимости отуровня формирования внутрипеченочного блока (Рисунок 8). К ним относятся глюкокортикостероиды, сулодексид, L-орнитин-L-аспартат.29Хотя глюкокортикостероидные препараты не входят в группу гемодинамических препаратов, однако они обладают выраженным противовоспалительным, антитоксическим, иммуносупрессивным эффектом, замедляют развитие соединительной ткани и формирование цирроза печени.
Начальная дозапреднизолона составила 20-30 мг, максимальную дозу назначали на 3-5 день.Снижение дозы препарата начинали при улучшении клинического состояния,снижение астеновегетативного, холестатического синдромов, снижение явлений интоксикации. Глюкокортикостероиды целесообразно использовать вкомбинации с другими медикаментозными и немедикаментозными методамитерапии ХЗП (Пат. № 2144836 РФ).Рисунок 8С целью коррекции портопеченочной гемодинамики нами впервые был использован сулодексид в дозе 250-500 л.е./ сут. в течение 12 месяцев, а также,L-орнитин-L-аспартат в дозе 2 ампулы (10 г) ежедневно в течение 10-14 дней(Пат. № 2188227 РФ, Пат.
№ 2286773 РФ).Результаты проверки эффективности предлагаемых способов и численность исследуемых групп представлены в таблице 9.30Таблица 9Численность групп и результаты проверки эффективности предлагаемых мер покоррекции нарушений портопеченочного кровотока у больных ХЗПЗона проявлений SOSсиндромаСредства коррекцииЧисленность группОсновнаягруппаГруппасравненияКомплексная оценкаэффектабс.[%%]Зона III печеночногоацинуса(OtF)увеличение эффектаабс.[%%] отн.[%]Стимуляция диафрагмальногодыхания.Антагонисты кальция:252017880145Нифедипин, 5 мг/с.Амлодипин, 2,5 мг/с.119910101012813013377918160170106Метопрололасукцинат, 6,25мгНитраты:18203468298Изосорбитамононитрат, 10мгАнтагонисты I1рецепторов:Моксонидин, 0,2..0,4мг/с.30301676013620132010169100497129107131011515113Сулодексид, 250..500л/е.432015568144L-орнитина-L-аспартат, 10г.202012349140Верапамил, 10 мг/сβ-блокаторы:Зона Iпеченочногоацинуса(InF)Смешанная,зона I и IIIпеченочногоацинуса(OtF+InF)Абдоминальная декомпрессияГлюкокортикостероиды:Преднизолон 20-30 мг/сутГликозаминогликаны:Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных заболеваниямипечени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
