Диссертация (1141241), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Вид оперативного вмешательства определялся лечащим врачомво время операции и зависел от расположения свищевого хода по отношению кнаружному анальному сфинктеру, наличия рубцовых изменений в анальномканале и гнойных затёков по ходу свищевого хода в параректальной клетчатке.Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 9. Вгруппе 1 было выполнено 15 (53,6%) операций по иссечению свища в просвет44прямой кишки и 8 (28,6%) операций рассечения свища в просвет прямой кишки.
В группе 2 количество операций по иссечению свища в просвет кишки составило 21, рассечение свища в просвет кишки – 9, т.е. 61,8 и 26,5% соответственно от общего количества операций. В группе 3 было выполнено 13(65,0%) операций по иссечению свища в просвет прямой кишки и 5 (25,0%)операций рассечения свища в просвет прямой кишки. Данные операции быливыполнены при внутрисфинктерных, транссфинктерных и неполных внутренних свищах.Таблица 9 – Распределение больных по виду оперативного вмешательстваВид оперативного вмешательстваИссечение свища в просвет прямой кишкиРассечение свища в просвет прямой кишкиИссечение свища с проведениемлигатурыИссечение свища с низведениемлоскута слизистой прямой кишкиГруппа исследованияИтогоГруппа 1 Группа 2 Группа 3Стандарт- Стандарт- Стандартное лече- ное лече- ное лечение (n=28)ние +ние + поазоксиме- лимурара бромид мил (n=20)(n=34)абс.
% абс. % абс. % абс. %15 53,6 21 61,8 13 65,0 49 59,8828,6926,5525,02226,8414,3411,8210,01012,213,6----11,2При экстрасфинктерных свищах в группе 1 выполнены 4 операции(14,3%) по иссечению свища с проведением лигатуры и 1 операция (3,6%) иссечения свища с низведением лоскута слизистой прямой кишки. В группе 2 выполнены 4 вмешательства (11,8%) по иссечению свища с проведением лигатуры, операций по иссечению свища с низведением слизистой не производилось.45В группе 3 выполнены 2 вмешательства (10,0%) по иссечению свища с проведением лигатуры.Все оперативные вмешательства выполнялись под эпидуральной анестезией.
Строгий постельный режим предписывался больным только в течениепервых суток послеоперационного периода, на вторые – третьи сутки режимбыл свободный. Ранняя активизация пациентов оказывает благотворное влияние на моторную деятельность кишечника, а также на коррекцию дизурическихрасстройств. Для обезболивания в раннем послеоперационном периоде использовался 2% раствор промедола, который вводился внутримышечно каждые 6-8часов в течение 1-2 суток.
На вторые – третьи сутки применялись внутримышечные инъекции кеторола 3 раза в сутки. В более поздние сроки также использовался кеторол, а также другие ненаркотические анальгетики по показаниям. Больные получали питание по столу № 15 со второго дня после операции.При задержке стула более 4 дней назначались препараты лактулозы (дюфалак,портолак) по 20-30 мл.Критериями выписки больных на амбулаторное лечение являлись:наличие открытой, активно гранулирующей раны без гнойного отделяемоговозможность самостоятельного выполнения гигиены перианальной области, замены повязок;отсутствие болевого синдрома, требующего применения инъекционныханальгетиков.Традиционная терапия больных со свищевыми формами хроническогопарапроктита привела к коррекции абсолютного числа лимфоцитов с фенотипом CD3+CD19-, CD3+CD16+56+, относительного содержания CD3+CD8+,CD3+HLA-DR+-лимфоцитов, значений ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-8 (наиболее выраженно ИЛ-1β), РАИЛ-1, ИЛ-2 и лизоцима (рис.
1, 2). В то же время имевшийсядисбаланс по таким показателям, как абсолютное число лимфоцитов субпопуляций CD3-CD16+56+ и CD3+CD8+, относительное содержание клеток, несущихмаркёры CD3+CD16+56+, а также уровень ИЛ-10 и ИНФ-γ ещё более усилился.46При этом по-прежнему сохранялся дисбаланс относительного содержанияCD3+CD19--, CD3-CD16+56+-лимфоцитов и абсолютного числа CD3+HLA-DR+клеток. Кроме того, абсолютное значение субпопуляции лимфоцитов с фенотипом CD3+CD4+ достоверно превысило значения здоровых лиц.Примечание: сплошная линия окружности – показатели у здоровых лиц,штриховая линия – больных до лечения;пунктирная линия – показатели у больных после лечения;o – p<0,05 по отношению к показателям контрольной группыРисунок 1 – Реакция клеточного звена иммунитета больных с хроническим парапроктитом на стандартную терапию47Примечание: сплошная линия окружности – показатели у здоровых лиц,штриховая линия – больных до лечения;пунктирная линия – показатели у больных после лечения;o – p<0,05 по отношению к показателям контрольной группыРисунок 2 – Уровни иммуноглобулинов, цитокинов, лизоцима, лактоферрина, церулоплазмина и антиоксидантной активности у больных схроническим парапроктитом на фоне стандартной терапииСравнивая суммарно количество иммунологических показателей, отличных от уровня контрольной группы, выраженное в процентах, можно констатировать следующее.
До лечения у пациентов с хроническим парапроктитом былиизменены 76,0% изученных показателей (табл. 10). Стандартная терапия приве-48ла к коррекции 52,6% разбалансированных показателей., но в результате процент отличных от группы здоровых лиц показателей в целом не изменился.Таблица 10 – Количество показателей иммунного статуса в группе больных, получавших стандартную терапию (% показателей)Группа показателей% показателейОтличные от уровня нормы до лечения76,0Нормализованные (от числа изменённых)0Корригированные (от числа изменённых)52,6Отличные от уровня нормы после лечения76,0Анализируя степень иммунных расстройств у пациентов с хроническимпарапроктитом нами были получены следующие результаты.
До лечения у пациентов с хроническим парапроктитом показателей с первой СИР было 2, совторой – 5, с третьей – 8. Таким образом, требует фармакологической коррекции 13 показателей (табл. 11).На фоне проведённой стандартной схемы лечения пациентов с хроническим парапроктитом показателей с первой СИР стало 1 показатель, со второй –4 показателя и с третьей – 8 показателей.Таблица 11 – Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей убольных, получавших стандартную терапиюГруппы больныхСИРФРИСIIIIIIДо леченияИЛ-83+ИЛ-1β3+ФНОα3+258После стандартного леченияИЛ-83+ИЛ-1β3+ФНОα3+14849На фоне стандартной терапии наличие воспалительных изменений в ране(гиперемия, отёк) сохранялись на протяжении 5,3±1,2 суток.
К 8,6±2,1 сутокнаблюдалось очищение ран с формирование грануляционной ткани, к 13,5±3,2отмечалось уменьшение раны и явления краевой эпителизации, а полное заживление операционной раны наступало спустя 35,8±7,9 суток.Анализируя этапность заживления операционной раны необходимо отметить, что только у 18,7% больных наличие воспалительные изменений в ранеотмечалось на 10 сутки (табл.
12). У большинства пациентов очищение ран сформирование грануляционной ткани происходило только на 10 сутки, а полное её заживление на тридцатые сутки отмечалось только у 78,7 больных.Таблица 12 – Этапы заживления операционной раны на фоне стандартнойтерапии (доля больных, %)Этапы заживления раныДоля больных, %Наличие воспалительные изменений в ране (гиперемия,65,7отёк) на 5 суткиНаличие воспалительные изменений в ране (гиперемия,18,7отёк) на 10 суткиОчищение ран с формирование грануляционной ткани на 525,2суткиОчищение ран с формированием грануляционной ткани на77,810 суткиУменьшение раны и явления краевой эпителизации (1021,7сутки)Полное заживление послеоперационной раны (на 30 сутки)78,7В результате проведённой стандартной терапии сроки нахождения больных в стационаре составили в среднем 14,8 койко/дня. Сроки госпитализациибольных с экстрасфинктерными свищами в зависимости от вида свища варьировали от 10,0±1,4 при полном внутреннем параректальном свище до 18,8±1,4при полном экстрасфинктерном параректальном свище (табл.
13).50Таблица 13 – Средний койко/день при стандартной терапии в зависимостиот вида параректального свищаВид свищаНеполный внутренний параректальный свищПолный внутрисфинктерный параректальный свищПолный транссфинктерный параректальный свищПолный экстрасфинктерный параректальный свищСредний койко/день15,0±1,410,0±1,414,1±3,518,8±1,4Таким образом, стандартная терапия больных с параректальными свищами не позволяет добиться существенной коррекции состояния иммунного статуса пациентов, что свидетельствует о целесообразности использования в составе комплексной терапии иммуномодуляторов.51ГЛАВА 5Эффективность использования иммуномодуляторову больных с хроническим парапроктитомПолученные результаты о клинико-иммунологической эффективностистандартного лечения свидетельствуют о необходимости включения в комплексную фармакотерапию пациентов с хроническим парапроктитом дополнительных средств и способов иммунореабилитации, т.к.
большинство изученныхпоказателей иммунного и метаболического статусов не корригируются стандартной схемой лечения. В связи с этим нами дополнительно в стандартнуюсхему лечения пациентов с хроническим парапроктитом включались отечественные иммуномодуляторы: азоксимера бромид и полимурамил.Азоксимера бромид (сополимер N-оксида 1,4-этиленпиперазина и (Nкарбоксиметил)-1,4-этиленпиперазинийбромида;ООО«НПОПетроваксФарм»; Россия) обладает комплексным действием: иммуномодулирующим, детоксицирующим, антиоксидантным, умеренным противовоспалительным. Основой механизма иммуномодулирующего действия азоксимера бромида является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, атакже стимуляция антителообразования и синтеза ИНФ-α и ИНФ-γ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
