Диссертация (1141241), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Вторичные иммунодефицитные состоянияу больных с гнойно-воспалительными осложнениями, затрагивают популяции исубпопуляции Т- и В-лимфоцитов, клетки фагоцитарной системы [15, 35, 174].При нагноительных заболеваниях, в том числе и парапроктите, наблюдаютсявыраженные сдвиги в состоянии клеточного и гуморального иммунитета,вплоть до развития вторичных иммунодефицитов [14, 40, 58, 64, 65, 131]. Одним из условий успешного лечения таких пациентов является своевременноевыявление и коррекция нарушений иммунитета [5, 38, 59].Наличие у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями хирургического профиля вторичных иммунодефицитных состояний доказано многими исследованиями. Ряд авторов выделяют иммунодиагностические критерии,которые имеют значение при выборе тактики терапии у больных с гнойно-13септическими заболеваниями.
Так установлено, что генерализованные формысептических заболеваний характеризуются угнетением фагоцитарного звенаиммунитета, снижением уровня иммуноглобулинов всех классов, лимфоцитов(CD4, CD3, CD22, CD16) и их функционального состояния [48, 59, 93, 129].У больных с хроническим парапроктитом также наблюдаются нарушенияиммунного профиля с увеличением числа лейкоцитов и лимфоцитов, снижением количества CD3+-, CD4+- и CD8+-клеток, при отсутствии изменений содержание основных классов иммуноглобулинов.
Наряду с этим у больных был повышен уровень провоспалительных цитокинов – ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНОα.Снижение числа лимфоцитов, несущих маркёры CD3+, CD4+, и резкое увеличение концентрации ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНОα у больных хроническим парапроктитом свидетельствует о тяжёлом течении заболевания [14].У пациентов с гнойно-септическими осложнениями в послеоперационномпериоде в 28,5% случаев было диагностировано сочетанное поражение системфагоцитов и недостаточность Т-клеточного иммунитета, в 50,0% случаев –нарушения в системе гуморального и Т-клеточного иммунитета, а в 21,5% случаев – сочетанное поражение гуморального, Т-клеточного иммунитета и системы фагоцитов [59, 75].Возникновение и течение гнойно-воспалительных процессов зависят нетолько от формы заболевания, но и от вирулентности микробов, их чувствительности к антибиотикам, возраста больного, локализации патологическогоочага, а также состояния иммунологической реактивности организма, предшествовавшего развитию патологического процесса [20, 50, 59].
Иммунный профиль однозначно усугубляют травма, проводимое оперативное лечение, массивная медикаментозная терапия, где на первом плане стоит антибиотикотерапия [6, 34].Формирование устойчивости к антибиотикам, заселение гнойного очагавнутрибольничными штаммами, устойчивыми ко всем химиопрепаратам, побочные эффекты массированной антибиотикотерапии, вторичная иммуноде-14прессия заставляют расширить показания для исследования иммунной системыу больных с гнойной хирургической инфекцией [77, 112, 187].Хирургическая операция, как было установлено ещё в 60-70-е годы XXвека, что уже сама оказывает неблагоприятное воздействие на иммунную систему и вызывает развитие иммунодефицита, что проявляется в развитии инфекционных послеоперационных осложнений [107, 178, 199].
На состояниеиммунной системы оказывают влияние как размер операционной раны, так идлительность операции и характер оперативного вмешательства. Установлено,что уменьшение длины разреза влечёт снижение количества изменений со стороны иммунитета, а при увеличении длительности оперативного вмешательстваболее выражено снижение содержания Т-, активированных Т- и В-лимфоцитови длительность изменений. Глубина же этих изменений зависит в свою очередьот характера операционного вмешательства [59, 191].Практически все хирургические операции приводят к нарушениям со стороны фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета.
В фагоцитарномзвене иммунитета регистрируются как количественные, так и качественные изменения [82, 88, 187]. Количественные изменения проявляются снижениемчисленности нейтрофилов и моноцитов, а качественные изменения – уменьшением способности фагоцитов к захвату, уничтожению и перевариванию микроорганизмов.
Такие изменения со стороны функциональных свойств фагоцитов,по мнению исследователей, связаны, в том числе, и с подавлением способностик образованию активных форм кислорода: супероксидного гидроксильного радикала, синглетного кислорода и др., которые важны для кислородозависимогокиллинга микробов [11].Реакция со стороны гуморального звена иммунитета проявляется уменьшением уровня иммуноглобулинов классов G, А, М, в особенности IgG [19].Изменения клеточного иммунитета как в эксперименте, так и в клиникепод влиянием оперативного вмешательства характеризуются падением общегочисла лимфоцитов и уменьшением содержания Т-лимфоцитов без изменения15соотношения между двумя основными субпопуляциями с хелперной и супрессорной активностями [180].Также практически все препараты для проведения анестезии, в том числеи эпидуральной, оказывают отрицательное влияние на показатели системыкомплемента, цитокинов, а также на уровень всех классов иммуноглобулинов[16, 57, 200].Максимум выраженности иммуносупрессии, как правило, наблюдается навторой день после операции и, в зависимости от её характера и исходного состояния больного, длительность такого состояния колеблется от 7 до 28 суток[45, 59, 80, 182, 199].Несмотря на многочисленные исследования в области профилактики илечения гнойно-септической патологии [10, 17, 70, 113, 152, 157], многообразиеприменяемых при этом средств и методов [47, 56, 87], вопросы иммунотерапиии иммунопрофилактики гнойно-воспалительных заболеваний нуждаются вдальнейшей разработке.Глава 2Современные подходы к лечению хронического парапроктита и возможности использования иммунотропных препаратовВсем пациентам, страдающим параректальными свищами различной степени сложности, требуется хирургическое лечение.
Консервативное лечениехронического парапроктита большинством авторов признаётся неэффективными имеет лишь вспомогательное значение [53, 166, 168, 172, 183]. Консервативные методы терапии используются для подготовки больных к операции и послеоперационной реабилитации. В практике широко используется промываниесвищевых ходов растворами антисептиков и антибиотиков, физиотерапевтические методы воздействия, включая УВЧ-терапию, электрофорез с антибиотиками, чрескожная кавитация гнойных полостей ультразвуком [71, 135].
Внутриректальное низкоинтенсивное лазерное излучение применяется в предопераци-16онном периоде для стимуляции микроциркуляции в анальном канале [126]. Однако консервативные методы лечения больных с параректальными свищамикрайне редко приводят к их излечению, но, оказывая общие и местные благотворные изменения, способствуют улучшению результатов оперативного лечения [135].Для проведения адекватного хирургического лечения большое значениеимеет диагностика параректальных свищей. В качестве основного приёма длядифференцировки парапроктита и других параректальных нагноений, таких какфурункул, карбункул, флегмона, киста ректовагинальной перегородки, бартолинит у женщин или парауретрит у мужчин используется пальцевое исследование в сочетании с зондированием свища [135].
Кроме того, до 70-80% опухолевых поражений дистальной части толстой кишки определяется при ректальномисследовании пальцем [135, 154].Зондирование хода и проба с красителем позволяет выявить сообщениенаружного отверстия свищевого хода с просветом прямой кишки [146, 176].Ректороманоскопия в обязательном порядке выполняется всем больным спараректальными свищами, при этом производится оценка состояния слизистойоболочки прямой и дистальной части сигмовидной кишки. Данная процедурапозволяет определить наличие воспалительных заболеваний толстой кишки(болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), одним из симптомов которых может быть параректальный свищ, а также новообразований, полипов идругих заболеваний прямой и дистальной части сигмовидной кишки.Ультразвуковое исследование интраректальным и промежностным методами используется при сложных видах параректальных свищей, наличие разветвленных свищей, гнойных затёков, а также при невозможности чётко локализовать внутренней отверстие другими методами диагностики.
Трансректальный вариант УЗИ служит методом выбора для определения характера расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностики параректальных имежсфинктерных затёков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки17расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки [108, 161, 203].От 12% до 15% от числа всех оперативных вмешательств в колопроктологических отделениях проводятся по поводу различных форм параректальныхсвищей [25]. При этом используется более 100 способов оперативных вмешательств [32, 71, 138, 154].Несмотря на существование большого числа разнообразных способов хирургического лечения параректальных свищей хирургам приходится решатьтри основные задачи:ликвидировать внутреннее свищевое отверстие;иссечь свищевой ход;вскрыть и дренировать гнойные полости и затёки в параректальной клетчатке.Невыполнение хотя бы одной из этих задач может привести к рецидивузаболевания [53, 137].Вместе с тем чёткие критерии для применения того или иного методаоперативного лечения не могут дать ни зарубежные, ни отечественные авторы.Это касается, главным образом, хирургического лечения сложных чрезсфинктерных и, в особенности, экстрасфинктерных параректальных свищей.
Существование большого числа оперативных способов лечения параректальныхсвищей, тем не менее, не позволяет снизить достаточно большой процент неудовлетворительных исходов лечения больных. Число рецидивов после хирургического лечения пациентов со сложными формами хронического парапроктита достигает 7-22%, а недостаточности анального сфинктера – 5-80% [24, 118,135, 147, 153, 186, 198, 205, 206].Сроки оперативного вмешательства у больных хроническим парапроктитом могут различаться в зависимости от стадии процесса:1) обострение хронического парапроктита является показанием к срочному хирургическому вмешательству;182) при подостром течении парапроктита (наличие инфильтратов) хирургическому вмешательству предшествует активная предоперационная противовоспалительная терапия в течение 1-3 недель;3) хроническое течение заболевания предполагает плановую операцию;4) стойкая ремиссия позволяет отложить операцию до обострения парапроктита [100].Наиболее распространёнными видами операций при свищах прямой кишки являются[26, 110]:иссечение свища в просвет прямой кишки;иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированиемзатёков;иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизистомышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.Выбор метода операции, в основном, определяется с учётом следующиххарактеристик:локализации свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;степени развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;наличия гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.Особое место в хирургии свищей прямой кишки отводится лечениюбольных со сложными формами хронического парапроктита.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
