Диссертация (1141241), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Стандартная терапия у больных с параректальными свищами не позволяет добиться полной коррекции измененных показателей клеточного звенаиммунитета, концентрации в плазме крови цитокинов и лизоцима.2. Использование азоксимера бромида в комплексе со стандартной схемой лечения у пациентов с параректальными свищами дополнительно нормализует относительный уровень CD3+CD8+-лимфоцитов и концентрацию в плазмекрови ИЛ-2.3. Назначение полимурамила на фоне проводимого стандартного лечениябольных с параректальными свищами дополнительно нормализует относительный и абсолютный уровень CD3+HLA-DR+-, CD3+CD16+56+- CD3+CD8+лимфоцитов,относительныйуровеньCD3+CD19--,CD3+CD8+-иCD3+CD16+56+-лимфоцитов и концентрацию в плазме крови ИЛ-1β, ИФ-γ иФНОα.4.
Определены иммунологические показатели у пациентов с параректальными свищами, позволяющие объективно судить об эффективности проводимого лечения и прогнозе у данной категории пациентов.Степень достоверности и апробация результатов. Научные положенияи выводы диссертационного исследования базируются на результатах анализаданных клинических исследований, выполненных с применением современныхлабораторных иммунологических и биохимических методов. Статистическаяобработка производилась с использованием адекватных математических методов анализа, что обуславливает достоверность полученных результатов.Основные положения диссертации представлены на различных конференциях и научных мероприятиях: Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 120-летию первой в России кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова «Нерешенные вопросы этиотропной терапии актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2016),82 Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжная наука и современность» (Курск, 2017),8Международной научной конференции, посвященной 83-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2018).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр хирургических болезней ФПО, хирургических болезней № 2, детской хирургии и педиатрии ФПО, биохимии,микробиологии, вирусологии, иммунологии ФГБОУ ВО КГМУ МинздраваРоссии 22 мая 2018 года (протокол №10А).Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 работ, 4 из которых в рекомендуемых изданиях ВАК при МинобрнаукиРоссии, в которых полностью отражён объём информации, касающейся темыдиссертационного исследования.Личный вклад автора.
Автором проведён анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проводилось обследование и лечение пациентов с параректальными свищами, забор крови, составление таблиц и графиков, написание статей и текста диссертации. Исследование и анализ показателей адаптивного и врождённого иммунитета, содержания цитокинов крови, лизоцима проводилось под руководством сертифицированных специалистов на сертифицированном оборудовании.Соответствие диссертации паспорту специальности. Диссертационное исследование соответствует паспорту специальности 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология.Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планомнаучных исследований ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России.Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 144 отечественных и 62иностранных источника.9РАЗДЕЛ IОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫГлава 1Хронический парапроктит, как клинико-иммунологическая проблемаХронический парапроктит в настоящее время является одной из актуальных проблем современной медицины, поскольку данная патология встречаетсяу 0,5-4% больных хирургического профиля и у 15% от числа больных, госпитализированных в специализированные отделения [97, 135].
В структуре колопроктологических заболеваний параректальные свищи встречаются в 20-40%наблюдений [121, 135]. Кроме того, с учётом того, более 70% больных являются лицами трудоспособного возраста, данная проблема имеет и высокую социальную значимость [1, 137].Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки)представляет собой хронический воспалительный процесс в анальной крипте,межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, который сопровождается формированием свищевого хода, внутренним отверстием которогоявляется поражённая крипта.
Наружное свищевое отверстие наиболее часторасполагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях [26, 53, 110]. Являясь исходом острого парапроктита, параректальные свищи относятся к истинным (криптогенным) свищам прямой кишки или свищевой форме хронического парапроктита [7, 135, 150].Заболеваемость свищами прямой кишки составляет 2 случая на 10 тыс.населения в год [162]. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30до 50 лет, что обуславливает социальную значимость данного заболевания.Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины [148, 162].Начала заболевания, как свидетельствуют статистические данные, около95% больных со свищами прямой кишки связывают с перенесённым ранее ост-10рым парапроктитом, после которого в 30-50% случаев формируется свищ прямой кишки [108, 121, 137].
Примерно 33% пациентов с острым парапроктитомобращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у нихчасто формируется свищ прямой кишки, ещё около 33% пациентов вообще необращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктитане появится свищ. Только оставшаяся треть больных с острым парапроктитомобращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально. Около 50% пациентов этой группы выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. При этом наблюдается его постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружаетсястенкой из соединительной ткани с формированием свищевого хода [7, 98, 189].К развитию острого и хронического парапроктита могут вести как неспецифические, так и специфические факторы.
Неспецифическим парапроктитомсчитается Парапроктит криптогландулярного происхождения, первоначальнойпричиной которого служит развитие воспалительного процесса в одной изкрипт анального канала, относится к неспецифическим формам заболевания.
Вто же время, парапроктит являющийся проявлением болезни Крона, туберкулёза, актиномикоза, рака прямой кишки, лимфомы, следствием травмы, хирургических вмешательств (ятрогенный парапроктит), воздействия радиации, лейкоза и т.п. называется специфическим [134].Обструкция протоков анальных желёз, расположенных в середине анального канала на уровне крипт, частично проникающих своими протоками в межсфинктерное пространство, приводящая к застою секрета с последующим развитием гнойного процесса, является по мнению исследователей, анатомическими предпосылками к развитию острого парапроктита [23, 100]. К развитиюабсцесса, или острого парапроктита ведёт инфицирование анальных желёз,протекающее в острой форме [23, 100].
При переходе в хроническую форму,после вскрытия абсцесса формируется свищ прямой кишки [23, 100, 189].11Развитие парапроктита в результате воспаления анальных желёз и нарушения барьерной функции кишечной стенки, исключает возможность существования криптогенного хронического парапроктита в виде свищей, не связанных с просветом прямой кишки [135, 188]. При свищевой формой криптогенного парапроктита у больных наблюдаются две группы свищей – полных инеполных. Полные свищи характеризуются наличием отверстия на слизистойоболочке прямой кишки и одного или нескольких отверстий на коже промежности. В то же время неполные открыты только в просвет прямой кишки. Постоянные неполные наружные свищи не встречаются при типичном течениихронической формы криптогенного парапроктита, тогда как временно неполные наружные параректальные свищи встречаются у 5-6% больных при рубцовом заращении внутреннего отверстия свища или облитерации свищевого хода[135].При изучении состава микрофлоры отделяемого свища высеваются, какправило, Escherichia coli (37,6%), Enterococcus spp.
(13,2%) и Bacterioides spp.(13,2%) [193]. Эти микроорганизмы являются бактериями-сапрофитами и врядли оказывают влияние на хроническое течение воспалительного процесса.Упорное, хроническое течение парапроктита с последующим формированиемсвища прямой кишки, может быть обусловлено как наличием железистого эпителия в области внутреннего свищевого отверстия, так и наступающей со временем эпителизацией самого свищевого хода, препятствующих его заживлению[23, 100].В практической работе используется классификация хронического парапроктита, основанная на отношении свищевого хода к анальному сфинктеру[126, 135]. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению кнаружному сфинктеру заднего прохода выделяют:интрасфинктерный;транссфинктерный;экстрасфинктерный.12Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени [36]:первая степень сложности: вокруг узкого внутреннего отверстия нет рубцов, отсутствуют гнойники и инфильтраты в клетчатке, а сам ход достаточнопрямой;вторая степень сложности характеризуется наличием рубцов в областивнутреннего отверстия при отсутствии воспалительных изменений в клетчатке;третьястепеньсложности,когдавклетчаткеимеетсягнойно-воспалительный процесс, а внутреннее отверстие узкое и без рубцового процесса вокруг;четвёртая степень сложности: имеется широкое, окружённое рубцами,внутреннее отверстие, а в параректальной клетчатке присутствуют воспалительные инфильтраты или гнойные полости.Последние десятилетия характеризуются значительным увеличением число людей со вторичными иммунодефицитами, где ведущая роль принадлежитвторичным иммунодефицитным состояниям с инфекционным синдромом, чтосоставляет 85-95% [76].На значение иммунной системы организма в развитии хирургическойгнойно-воспалительной патологии указывают многие авторы [8, 19, 22, 59, 69,75, 81, 113, 115, 124, 131, 142 и др.].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
