Диссертация (1141241), страница 11
Текст из файла (страница 11)
24). При этом необходимо заметить, что уровеньиммуноглобулинов и церулоплазмина у пациентов с хроническим парапроктитом в совокупности по группам не отличался от значений контрольной группы,тогда какконцентрацияИЛ-1βи представительностьCD3+CD16+56+-,CD3+HLA-DR- и CD3-CD16+56+-клеток достоверно разнилась между пациентами с хроническим парапроктитом и контрольной группой.Включение полимурамила в комплексное послеоперационное лечениеускоряло регрессию воспалительных изменений в области оперативного вмешательства, очищение раны, формирование грануляционной ткани, сроки появлений краевой эпителизации и полного заживления операционной раны (табл.25).Таблица 25 – Этапы заживления операционной раны (сутки) (М±σ)Вариант лечения послеоперацииСтандартноелечениеСтандартноелечение + полимурамилНаличие воспа- Очищение ран с Уменьшение Полное залительных из- формированиераны и явживлениеменений в ране грануляционной ления крае- операцион(гиперемия,тканивой эпители- ной раныотёк)зации5,3±1,28,6±2,113,5±3,235,8±7,94,7±1,17,5±1,811,7±2,626,2±5,169Таблица 26 – Этапы заживления операционной раны (доля больных, %)Этапы заживления раныНаличие воспалительные изменений вране (гиперемия, отёк) на 5 суткиНаличие воспалительные изменений вране (гиперемия, отёк) на 10 суткиОчищение ран с формирование грануляционной ткани на 5 суткиОчищение ран с формированием грануляционной ткани на 10 суткиУменьшение раны и явления краевойэпителизации (10 сутки)Полное заживление послеоперационной раны (на 30 сутки)Стандартноелечение65,7Стандартное лечение + полимурамил54,518,76,525,245,177,892,321,735,278,788,5Сопоставительный анализ этапности заживления операционной раны показал, что наличие воспалительных изменений в ране (гиперемия, отёк) на 5 и10 сутки терапии с полимурамилом отмечало достоверно меньшее число больных (табл.
26). Как следствие очищение ран с формированием грануляционнойткани на 10 сутки, уменьшение раны и развитие краевой эпителизации к 10 суткам, полное заживление послеоперационной раны на 30 сутки отмечено убольшего числа пациентов. В результате время пребывания больных в стационаре сократилось с 14,8 (при стандартном лечении) до 12,2 койко/дня.Таким образом, назначение дополнительно к стандартной схеме терапииполимурамила приводит к выраженной коррекции нарушенных иммунологических показателей, что отражается на клинической эффективности проводимоголечения у данной категории пациентов.70ЗАКЛЮЧЕНИЕНесмотря на большие успехи в создании антимикробных средств, лечениеинфекционно-воспалительных заболеваний в XXI веке остаётся непростой ипорой достаточно трудной задачей.
Основными причинами этого являютсяпроблема антибиотикорезистентности и широкая распространённость иммунодефицитных состояний, которые могут быть как фоном при развитии остройинфекции, так и следствием длительно протекающей хронической инфекции[92]. Эти факторы затрудняют, а в некоторых случаях делают невозможным достижение ремиссии с использованием стандартных средств – хирургическоговмешательства и/или антимикробной фармакотерапии [92].
К одному из такиххирургических заболеваний как раз и относится хронический парапроктит,включающий в себя различные формы параректальных свищей.Свищи прямой кишки представляют собой одно из самых распространённых колопроктологических заболеваний, их частота колеблется от 18 до 32%, алечение остаётся довольно трудной и актуальной проблемой [110]. Наибольшеечисло больных представлено людьми трудоспособного возраста от 30 до 50 лет,что является важной медико-социальной проблемой.Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки прихроническом парапроктите остаётся наиболее актуальной задачей современнойколопроктологии. Высокий процент рецидивов и анальной недостаточности,несмотря на совершенствование оперативной техники, продолжает сохраняться.
Значительное число способов оперативного лечения сложных параректальных свищей, несмотря на хорошие результаты, являются технически достаточно сложными и остаются несовершенными для их широкого применения впрактическом здравоохранении. Число предлагаемых хирургических методик иих модификаций в настоящее время продолжает расти, всё чаще используютсяразличныетехнологии:латексныелигатуры,клиппированиеникелидо-титановыми скрепками, пломбировка клеевыми композициями и многое другое[106]. Несмотря на это частота рецидивов в первую очередь при экстрасфинк-71терных свищах прямой кишки сохраняется на достаточно высоком уровне – 1213% [133].Поскольку течение и исход заболевания в значительной степени зависитот состояния иммунологической реактивности организма [9, 95, 117], а параректальные свищи, как и все гнойно-воспалительные заболевания, сопровождаются нарушением иммунного ответа, то одним из адекватных способов комплексного лечения представляется иммунотерапия препаратами системного илокального действия [4, 29, 51, 60].Таким образом, лечение хронического парапроктита продолжает оставаться актуальной проблемой современной хирургии, поэтому дополнительно кнеобходимости продолжения совершенствования методов хирургических вмешательств при данном виде хирургической патологии целесообразно искать совершенно новые способы фармакологической воздействия на макро- и микроорганизм и факторы иммунной защиты.
Поэтому применение иммуностимуляторов, активирующих защитные силы организма, целесообразно в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе гнойных инфекций в хирургической практике.В ходе проведённого обследования на базе колопроктологического отделения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» 82 больных с хроническим парапроктитом были установлены достаточно выраженные изменения иммунного статуса на системном уровне.У больных с параректальными свищами имели место значительные изменения со стороны 76,0% изученных показателей, характеризующих состояниеиммунной системы организма: повышение по сравнению с данными здоровыхлиц абсолютного количества лимфоцитов, несущих маркёры CD3+CD8+, CD3CD16+56+ и CD3+HLA-DR+, а также относительного содержания клеток с фенотипом CD3+CD19-, CD3+CD8+, CD3+HLA-DR+, CD3+CD16+56+ и CD3-CD16+56+.Вместе с тем, абсолютное число CD3+CD19-- и CD3+CD16+56+-лимфоцитов было ниже значений группы контроля.72Анализируя уровень провоспалительных цитокинов, необходимо отметить их различную реакцию на развитие патологического процесса: отмечалосьувеличение уровня ФНОα, ИЛ-1β, ИФ-γ, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1 и снижение –ИЛ-2.
Наиболее выраженной она была со стороны ИЛ-8, тогда как на второмместе оказался уровень ИЛ-1β и ФНОα – на третьем.Поскольку мишенью действия ФНОα и ИЛ-8 являются по данным литературы гранулоциты, макрофаги, Т- и В-лимфоциты, то такое выраженное повышение их концентрации ведёт к активации клеточного звена иммунитета.Повышенная концентрация ИЛ-1β у пациентов с параректальными свищами свидетельствует об активности воспаления на системном уровне, т.к.данный цитокин инициирует и регулирует воспалительные, иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез белковострой фазы, цитокинов, молекул адгезии, простагландинов, запускает реакциивоспалительно-регуляторного каскада, стимулирует синтез коллагена.Необходимо обратить внимание на то, что, несмотря на повышенную активацию провоспалительного звена иммунитета, у пациентов с хроническимпарапроктитом отмечается неадекватная активация противовоспалительногозвена, проявляющаяся недостаточным повышением в плазме крови уровня ИЛ10 и РАИЛ-1.
В какой-то степени это может быть следствием повышения в 5,58раза концентрации ИНФ-γ, который наряду с другими цитокинами ингибируетвыработку ИЛ-10 в активированных моноцитах. С учётом механизма действияИЛ-10 можно предположить повышение активности Т-хелперов II типа у данных больных.Плейотропный цитокин ИЛ-2 запускает иммунный ответ, способствуетувеличению экспрессии белков МНС I класса, что улучшает распознаваемостьчужеродных антигенов, стимулирует пролиферацию и активацию натуральныхкиллеров и цитотоксических лимфоцитов, обладает выраженной способностьюиндуцировать активность практически всех клонов цитотоксических клеток, атакже активирует моноциты и макрофаги.
С другой стороны, он играет ключевую роль в апоптозе CD4+-лимфоцитов в ответ на антигенную рестимуляцию.73Однако, в отличие от других исследованных цитокинов, его концентрация нетолько не увеличилась по сравнению со здоровыми людьми, но и снизилась в1,8 раза.Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о разнонаправленной реакции со стороны цитокинового звена иммунитета у больных с параректальными свищами.
При этом неодинаковый характер реакции на развитиепатологического процесса регистрировался не только среди цитокинов различных групп, но и внутри группы провоспалительных цитокинов. Последнее может быть связано с особенностями биологических характеристик исследованных представителей данной группы цитокинов.Неадекватная ответная реакция противовоспалительных цитокинов может служить основой для неблагоприятного развития патологического процесса, поскольку дисбаланс в выработке цитокинов способен нарушить существующие в локальной системе взаимосвязи, что в конечном итоге приводит к патологии регенерации.В группах больных парапроктитом до проведения лечения отмечаетсяувеличение относительно показателей группы контроля концентрации лизоцима, тогда как концентрация иммуноглобулинов A, G и M в сыворотке крови ицеруллоплазмина достоверно не отличалась от показателей контрольной группы.Стандартная терапия больных со свищевыми формами хронического парапроктита привела к коррекции абсолютного количества лимфоцитов с фенотипом CD3+CD19- и CD3+CD16+56+, относительного содержания CD3+CD8+,CD3+HLA-DR+-лимфоцитов, значений ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-8 (наиболее выраженно ИЛ-1β), РАИЛ-1 и ИЛ-2.
В то же время имевшийся дисбаланс по такимпоказателям, как абсолютное число лимфоцитов субпопуляций CD3-CD16+56+ иCD3+CD8+,относительноесодержаниеклеток,несущихмаркёрыCD3+CD16+56+, а также уровень ИЛ-10 и ИНФ-γ ещё более усилился. При этомпо-прежнему сохранялся дисбаланс относительного содержания CD3+CD19--,CD3-CD16+56+-лимфоцитов и абсолютного числа CD3+HLA-DR+-клеток. Кроме74того, абсолютное значение субпопуляции лимфоцитов с фенотипом CD3+CD4+достоверно превысило значения здоровых лиц.Таким образом, стандартная схема лечения у пациентов с хроническимипараректальными свищами не нормализует, т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
