Диссертация (1141225), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У всех пациентов была визуализированатолько одна увеличенная ОЩЖ. Для подтверждения ультразвуковых признаковбыла выполнена ТАПБ/ПТГ, которой в 100% была уточнена визуализацияувеличенной ОЩЖ. Подтверждение наличия увеличенной ОЩЖ с помощью108этих двух методов являлось непременным условием для выполнениямалоинвазивного лечения.Пациентамданнойгруппыбылавыполненамалоинвазивнаяпаратиреоидэктомия под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ.При выполнении данного варианта паратиреоидэктомии гистологическоеисследование не выполнялось в связи с отсутствием макропрепарата.
Впроцессе выполнения ИЛФ происходило испарение ткани увеличенной ОЩЖ.У всех пациентов (100%), входящих в группу с выполненноймалоинвазивной паратиреоидэктомией под УЗ-навигацией с использованиемИЛФ, оперативное лечение соответствовало предъявляемым критериямэффективности: снижение уровней ПТГ и Са ++ до уровня нормы впослеоперационном периоде.Такимобразом,клиническаяэффективностьмалоинвазивнойпаратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ, как и в случаеодномоментнойпаратиреоидэктомии,большейчастьюобусловленадооперационной ультразвуковой визуализацией увеличенной(ых) ОЩЖ наэкспертном уровне.Сравнительныйанализрезультатовразличныхвариантовпаратиреоидэктомии позволил выявить отсутствие достоверных (р≤0,05)различий при оказании оперативной помощи в амбулаторно-поликлиническихусловиях и в условиях хирургического стационара больным ПГПТ.
Такиепоказатели как послеоперационный уровень ПТГ и Са ++, имели сопоставимыепараметры, что говорит о равной лечебной эффективности и безопасностиприменяемых методик.Стоимость лечения пациентов с ПГПТ, выполняемого в условияххирургического стационара, значительно выше, чем стоимость леченияпациентов в амбулаторно-поликлинических условиях. Разница в стоимостиобеих медицинских услуг составила тридцать пять тысяч сто восемьдесят109девять рублей сорок одну копейку, то есть 71,35% в пользу малоинвазивнойпаратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ.Данные анализа «минимизация затрат» свидетельствуют о том, чтопредпочтение отдается варианту амбулаторно-поликлинического оказанияпомощи, который обладает одинаковой безопасностью и эффективностью, ноимеет меньшую стоимость.Клинико-экономическийсуществующемвариантеанализвыбора«затраты/эффективность»междудвумяспособамиприпозволилконстатировать факт, что оказание хирургического пособия в амбулаторнополиклинических условиях, ниже чем в хирургическом стационаре на 71,76%.Это подтверждает необходимость к обоснованию выбора между методами таккак использование предлагаемого нами подхода в хирургическом леченииПГПТ, является более экономически целесообразным.Применение методов многомерного математического моделированияпозволило решить задачу анализа связи между зависимой переменной (методоказания хирургического пособия при ПГПТ) и несколькими независимымипеременными.
Регрессионные коэффициенты, отношение шансов и 95%доверительный интервал для отношения шансов по каждому признакуиспользовались для оценки качества моделей и отдельных признаков, и ихвклада в разделение групп. Коэффициент конкордации оказался при этом равен87,92%.ROC-анализ(ReceiverOperatorCharacteristic)использовалсядляобъективизации оценки построенных при проведении логистической регрессии.Операционные характеристики были следующие: AUC=0,864; индекс J=0,654;Sе=89,71; Sp=85,68; +LR=3,69; -LR=0,14.На основе полученных результатов научно обосновано одинаковоесоответствие критериям эффективности и одномоментной паратиреоидэктомии(с одно- и двусторонней ревизией шеи, селективной паратиреоидэктотмии)выполняемой в условиях хирургического стационара и малоинвазивной110паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ, выполняемойв амбулаторно-поликлинических условиях.Аргументированодоказанаболеевысокаяклинико-экономическаяэффективность применения именно малоинвазивной паратиреоидэктомии подУЗ-навигациейсиспользованиемИЛФ,выполняемойвамбулаторно-поликлинических условиях.Полученныеданныепозволилиразработатьоригинальный«Способпрогнозирования эффективности оперативных методов лечения первичногогиперпаратиреоза» в качестве метода выбора варианта оперативного пособия прихирургическом лечении ПГПТ.
Данный способ позволяет повысить надежностьпрогнозирования эффективности оперативных методов лечения ПГПТ (вариантовпаратиреоидэктомии)надооперационном этапенаосновемногомерногостатистического моделирования с учетом следующих значимых предикторов:уровень ПТГ, уровень Са++, уровень 25(ОН)-D, минеральная плотность костнойткани (норма, остеопения или остеопороз), объем измененной ОЩЖ.На основе полученных результатов был сформирован «АлгоритмоказанияоперативнойпомощиприПГПТ»,позволяющийвыстроитьпоследовательность действий хирурга (особенно начинающего) при выбореварианта оперативного лечения.
Алгоритм включает в себя выставлениепоказанийкоперативномуодномоментнойпаратиреоидэктомиилечению,дифференцировкупаратиреоидэктомииподУЗ-навигациейилискпоказанийкмалоинвазивнойиспользованиемИЛФиоригинальный способ прогнозирования эффективности оперативных методовлечения ПГПТ, позволяющий при прочих равных условиях,выбратьоптимальный вариант паратиреоидэктомии. Разработанный алгоритм позволяетхирургу сделать безошибочный выбор варианта паратиреоидэктомии приоказании оперативной помощи больным ПГПТ.Внедрение «Алгоритма оказания оперативной помощи при ПГПТ»позволит хирургу при прочих равных условиях принять решение о выборе111оптимальноговариантахирургическогопособия(вариантапаратиреоидэктомии), что будет способствовать качественному выполнениюоперативного лечения ПГПТ и сокращению затрат на его проведение.По результатам проведенного исследования создана «База данныхпациентов с первичным гиперпаратиреозом, отражающая статистику больных сопределенными вариантами хирургического вмешательства, пролеченных вНУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД» запериод с 2012 по 2018 год» (№2018621563, свидетельство государственнойрегистрациибазыданныхот09.10.2018г.).Разработан«Способпрогнозирования эффективности оперативных методов лечения первичногогиперпаратиреоза» (заявка на изобретение №2018130423 от 23.08.2018 г.).
Наосновании«Способа…»хирургическогометоданаписаналечениякомпьютернаяприпервичном«Программавыборагиперпаратиреозе»,облегчающая получение результата в выборе между двумя методамихирургического лечения (№2018619695, свидетельство о государственнойрегистрации программ для ЭВМ от 10.08.2018 г.).Методы диагностики и лечения пациентов с ПГПТ, разработанные в ходеисследования используются в работе городского эндокринологического центраи хирургического отделения НУЗ «ДКБ на ст.
Ярославль ОАО «РЖД».Результаты,полученныепривыполнениидиссертационногоисследования используются в учебном процессе на кафедре хирургическихболезней, кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедретерапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «ЯГМУ» Минздрава России.Лежащий в основе современной медицины адресный подход к оказаниюлечебного пособия в полной мере реализован при проведении настоящегоисследования, в котором наглядно демонстрируются последовательность впринятии решения при выполнении хирургического лечения ПГПТ, чтопозволяет в дальнейшем использовать существующий вариант решения задач вслучаях, которые ситуационно идентичны рассматриваемому.112ВЫВОДЫ1.У 98,55% пациентов, входящих в группу с выполненным одномоментнымудалениемувеличеннойОЩЖ,оперативноелечениесоответствовалопредъявляемым критериям эффективности: снижение уровней ПТГ и Са ++ доуровня нормы в послеоперационном периоде.
Это все пациенты с селективнойпаратиреоидэктомией, паратиреоидэктомией с односторонней и двустороннейревизией шеи (УЗ-визуализация) и 83,3% пациентов с паратиреоидэктомией идвусторонней ревизией шеи (радионуклидная визуализация).2.У всех пациентов (100%), входящих в группу с выполненноймалоинвазивной паратиреоидэктомией под УЗ-навигацией с использованиемИЛФ, оперативное лечение соответствовало предъявляемым критериямэффективности: снижение уровней ПТГ и Са ++ до уровня нормы впослеоперационном периоде.3.Сравнительныйанализклиническихрезультатовдвухвариантовпаратиреоидэктомии позволил выявить отсутствие достоверных (р≤0,05)различий при оказании оперативной помощи в амбулаторно-поликлиническихусловиях и в условиях хирургического стационара больным ПГПТ.
Такиепоказатели как послеоперационный уровень ПТГ и Са ++, имели сопоставимыепараметры, что говорит о равной лечебной эффективности применяемыхметодик.4.МалоинвазивнаяпаратиреоидэктомияподУЗ-навигациейсиспользованием ИЛФ является более экономически целесообразным способомоказания хирургического пособия в амбулаторно-поликлинических условиях,что подтверждает анализ «минимизации затрат» – 71,35% эффективность ианализ «затраты/эффективность» – 71,76% эффективность.5.Созданный математический алгоритм выбора варианта паратиреоидэктомииобладающийследующимихарактеристиками:К-конкордации=87,92%,AUC=0,864; индекс J=0,654; Sе=89,71; Sp=85,68; +LR=3,69; -LR=0,14 способствуетповышению эффективности предстоящего оперативного лечения.113ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Оценить наличие показаний к оперативному лечению ПГПТ уконкретного пациента с ПГПТ, а именно: клинические висцеральныепроявления, возраст моложе 50 лет, превышение уровня общего Са в крови на0,25 ммоль/л (1 мг%), снижение минеральной плотности костной ткани ˃ чемна 2,5 стандартных отведения (Т-критерий), суточная экскреция Са ˃ 400 мг,снижение СКФ более чем на 30% (по сравнению с нормой), рак ОЩЖ.2.Оценить наличие противопоказаний к оперативному лечениюПГПТ у конкретного пациента с ПГПТ, а именно: заболевания системы крови,острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей; острыезаболеваниявнутреннихорганов;острыйинфарктмиокарда;ОНМК;психические заболевания.3.При наличии противопоказаний к оперативному лечению пациент сПГПТ направляется под амбулаторное наблюдение эндокринолога дляконсервативного лечения.4.При наличии показаний к оперативному лечению прибегнуть кспособу выбора варианта паратиреоидэктомии на основании предлагаемогометода – «Способ прогнозирования эффективности оперативных методовлечения ПГПТ».5.При расчете значения ассоциативного критерия он оказывается ≥0,8106, то вариантом выбора становится одномоментная паратиреиодэктомия(селективная, с одно- или двусторонней ревизией шеи).6.При расчете значения ассоциативного критерия он оказывается<0,8106, то вариантом выбора становится малоинвазивная паратиреоидэктомияпод УЗ-навигацией с использованием ИЛФ.7.При оказании оперативной помощи пациентам с ПГПТ, хирургунеобходимо использовать «Алгоритм оказания оперативной помощи приПГПТ», где графически отражено поэтапное принятие решений.
Используяпредложенный алгоритм со «Способом прогнозирования эффективности114оперативных методов лечения ПГПТ», хирург, на дооперационном этапеполучает математически выверенные рекомендации о выборе дальнейшейтактики и, основываясь на полученном прогнозе, делает оптимальный выборварианта паратиреоидэктомии.Алгоритм № 1«Оказание оперативной помощи при ПГПТ»115УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯДИДИ-95,00%ЖКБЖКТИИИЛФКИМИМКБМПКТНУЗ «ДКБ наст.ЯрославльОАО «РЖД»ПГПТПТГПЭ+ОРШПЭ+ДРШСПЭТАПБ/ПТГОЩЖОФЭКТРФПУЗДУЗ-навигацияЩЖЩФСа++AUCСасут.мСОСDXAJРROCSеSpT-score+LR-LR25(ОН)-D– длительность импульса– 95,00% доверительный интервал– желчнокаменная болезнь– желудочно-кишечный тракт– интервал между импульсами– интерстициальная лазерная фотокоагуляция– количество импульсов– мощность излучения– мочекаменная болезнь– минеральная плотность костной ткани–Негосударственноеучреждениездравоохранения«Дорожная клиническая больница на станции ЯрославльОткрытого акционерного общества «Российские железныедороги»– первичный гиперпаратиреоз– паратиреоидный гормон– паратиреоидэктомия с односторонней ревизией шеи– паратиреоидэктомия с двусторонней ревизией шеи– селективная паратиреоидэктомия– тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия сопределением уровня ПТГ в аспирационном материале– околощитовидная железа– однофотонная эмиссионная компьютерная томография– радиофармпрепарат– ультразвуковая диагностика– ультразвуковая навигация– щитовидная железа– щелочная фосфатаза– ионизированный кальций– площадь под характеристической кривой– кальций в суточной моче– стандартная ошибка среднего– двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия– индекс Юдена– фосфор– анализ характеристических кривых– чувствительность метода– специфичность метода– Т-критерий при выполнении DXA– положительное отношение правдоподобия– отрицательное отношение правдоподобия–25-гидроксикальциферол116СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абдуллаев Н.Н / Современные аспекты в вопросах диагностики илечения больных первичным гиперпаратиреозом // Бюллетень медицинскихинтернет-конференций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
