Диссертация (1141225), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Что говорит о низкойэффективностипримененноголеченияввидемалоинвазивнойпаратиреоидэктомия под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ и на высокуюэффективность, для данной пациентки, именно, оперативного лечения содномоментным удалением ОЩЖ. Применение для данной пациентки надооперационномэффективностиэтапепредлагаемогооперативныхгиперпаратиреоза с последующимлечения с одномоментнымвозникновениярецидиванамиметодовспособапрогнозированиялеченияпервичноговыполнением именно оперативногоудалениемзаболеваниявыполненного малоинвазивного лечения.ОЩЖ позволило бы избежатьврезультатенеэффективности1005.4 Алгоритм оказания оперативной помощи при первичномгиперпаратиреозе.На основе полученных результатов был сформирован «АлгоритмоказанияоперативнойпомощиприПГПТ»,позволяющийвыстроитьпоследовательность действий хирурга при выборе варианта оперативноголечения (Риснок 5.4.1).«Алгоритм оказания оперативной помощи при ПГПТ»101Алгоритм включает в себя выставление показаний к оперативномулечению, дифференцировку показаний к одномоментной паратиреоидэктомиииликмалоинвазивнойпаратиреоидэктомииподУЗ-навигациейсиспользованием ИЛФ и оригинальный способ прогнозирования эффективностиоперативных методов лечения ПГПТ, позволяющий при прочих равныхусловиях, выбрать оптимальный вариант паратиреоидэктомии.
Разработанныйалгоритмпозволяетхирургусделатьбезошибочныйвыборвариантапаратиреоидэктомии при оказании оперативной помощи больным ПГПТ5.5 РезюмеСравнительныйанализрезультатовразличныхвариантовпаратиреоидэктомии позволил выявить отсутствие достоверных (р≤0,05)различий при оказании оперативной помощи в амбулаторно-поликлиническихусловиях и в условиях хирургического стационара больным ПГПТ. Такиепоказатели как послеоперационный уровень ПТГ и Са++, имели сопоставимыепараметры, что говорит о равной лечебной эффективности и безопасностиприменяемых методик.Стоимость лечения пациентов с ПГПТ, выполняемого в условияххирургического стационара, значительно выше, чем стоимость леченияпациентов в амбулаторно-поликлинических условиях.
Разница в стоимостиобеих медицинских услуг составила тридцать пять тысяч сто восемьдесятдевять рублей сорок одну копейку, то есть 71,35% в пользу малоинвазивнойпаратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ.Результаты проведенного анализа «минимизация затрат» позволяютговоритьопредпочтительномиспользованиивариантаамбулаторно-поликлинического оказания помощи. Этот вариант обладает одинаковойбезопасностью и эффективностью, но имеет меньшую стоимость по сравнениюс вариантом хирургического стационара.102Клинико-экономическийсуществующемвариантеанализвыбора«затраты/эффективность»междудвумяспособамиприпозволилконстатировать факт, что оказание хирургического пособия в амбулаторнополиклинических условиях, ниже чем в хирургическом стационаре на 71,76%.Это подтверждает необходимость к обоснованию выбора между методами таккак использование предлагаемого нами подхода в хирургическом леченииПГПТ, является более экономически целесообразным.Применение методов логистической регрессии позволило решить задачуанализа связи между несколькими независимыми переменными и зависимойпеременной, которой стал метод оказания хирургического пособия при ПГПТ.Определеновлияниекаждойнезависимойпеременнойнагрупповоеразделение, а также их взаимное влияние.
Оценка отдельных предикторов икачества моделей, вклада предикторов в разделение групп производилась наоснове использования регрессионных коэффициентов, отношения шансов и95% доверительного интервала для отношения шансов по каждой переменной.Не менее важным показателем качества модели был достигнутый коэффициентконкордации, равный 87,92%, то есть той доле наблюдений, правильнопереклассифицированных с помощью уравнения логистической регрессии вотдельные подгруппы зависимого показателя. Вычисленной с помощью методаправдоподобия статистикой χ2 была произведена оценка статистическойзначимости всего уравнения в целом. Сравнением наблюдаемых и расчётныхчастот с помощью критерия Хосмера-Лемешова производили оценку качестваподгонки.
Получено хорошее согласие и мы имеем для этой статистики уровеньзначимости более 5%.Графический анализ и применение специальных формул расчётаоптимального значения величины порога отсечения – ROC-анализ (ReceiverOperator Characteristic) использовался с целью объективизации оценкипостроенныхпривычисленииеепроведениилогистическойиндивидуальныхрешений.регрессииПроизводилиуравненияивычисление103операционныххарактеристикассоциативныйкритерийметода:(optimalиндексAUC,cut-offvalue),Юдена(Youden),чувствительностьиспецифичность, положительное и отрицательное отношение правдоподобия(LR),положительныеи отрицательныепредиктивныеуровни(PV) сопределением 95% доверительных интервалов для каждого показателя.Особенности полученных данных позволяют утверждать о хорошем качествеполученной модели и возможности ее использования в практическомздравоохранении.Поитогампроведенногоисследованиянаписанакомпьютернаяпрограмма, облегчающая получение результата в выборе между двумяметодами хирургического лечения «Программа выбора хирургического методалечения при первичном гиперпаратиреозе» (№2018619695 от 10.08.2018 годаСвидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ).
Наоснованиинаписанной«Программывыбора….»разработан«Способпрогнозирования эффективности оперативных методов лечения первичногогиперпаратиреоза», (заявка на изобретение №2018130423 от 23.08.2018 г.).На основе полученных результатов был сформирован «Алгоритмоказания оперативной помощи при ПГПТ», позволяющий при прочих равныхусловиях, выбрать оптимальный вариант паратиреоидэктомии. Разработанныйалгоритмпозволяетхирургусделатьбезошибочныйвыборвариантапаратиреоидэктомии при оказании оперативной помощи больным ПГПТ.104ЗАКЛЮЧЕНИЕВ последние десятилетия эндокринная хирургия активно развивается исовершенствуется, предлагаются новые методы диагностики и оперативноголечения, в том числе и первичного гиперпаратиреоза. При этом заболеваниеостается одной из проблем эндокринной хирургии, что требует особоголечебно-диагностического подхода. Это касается и оперативного лечения этогозаболевания, в частности выбора варианта паратиреоидэктомии.Учитывая количество имеющихся вариантов паратиреоидэктомии вкупесо стремлением к оптимизации времени и способа оказания лечебного пособия,возникла необходимость упорядочить и упростить работу хирурга припланировании оперативного лечения первичного гиперпаратиреоза.
В связи сэтимсовершенствованиесуществующихподходовквыборуметодаоперативного пособия, позволяющих убедительно выбрать оптимальныйвариант паратиреоидэктомии остается крайне актуальным.Сформировавшаяся ситуация явилась основой для разработки измененийв подходах к выбору варианта паратиреоидэктомии при оперативном леченииПГПТ.Целью работы явилось:– повышение эффективности оперативного лечения в зависимости отстепениобъективизациипринятиярешенияпривыборевариантапаратиреоидэктомии.Основаниемдляоценкиэффективностилечебно-диагностическихмероприятий послужили разработанные критерии включения и исключения изисследованияипроведенныйотбор187пациентовспервичнымгиперпаратиреозом.
Выделены две группы пациентов: 138 с выполненнойодномоментной паратиреоидэктомией (СПЭ, ПЭ+ОРШ, ПЭ+ДРШ) и 49 свыполненной малоинвазивной паратиреоидэктомией под УЗ-навигацией сиспользованием ИЛФ.105Воригинальнуюбазу«Базаданныхпациентовспервичнымгиперпаратиреозом, отражающая статистику больных с определеннымивариантами хирургического вмешательства, пролеченных в НУЗ «Дорожнаяклиническая больница на станции Ярославль открытого акционерногообщества «Российские железные дороги» заносилась вся медицинскаяинформация о пациентах (№ 2018621563, свидетельство о государственнойрегистрации от 09.10.2018 г.).При выполнении диссертационного исследования выявлены следующиезакономерности. Оперативное лечение в виде одномоментного удаленияувеличенной ОЩЖ было выполнено 138 пациентам (73,8%), средний возрасткоторых составил 64,1±6,9 лет. Диагноз ПГПТ был подтвержден результатамилабораторной диагностики: выявлен повышенный уровень ПТГ (среднийуровень – 597,4±81,95 пг/мл) и гиперкальциемия (средний уровень – 1,39±0,01ммоль/л).
При изучении других средних значений лабораторных показателейвыявлен нижне-нормальный уровень Р (0,84±0,02 ммоль/л), недостаток25(ОН)D (19,51±0,9 нг/мл), повышенный уровень ЩФ (230±15,55 Ед/л) инормокальциурия с верхне-нормальным значением (7,08±0,38 ммоль/сут).Были выявлены следующие клинически формы ПГПТ: костная (73,18%),висцеральная (11,6%) и смешанная (15,21%).Патология ЩЖ была выявлена в 82,61% случаев в виде увеличениясуммарного объема, наличия узловых образований и наличия оперативноголечения на ЩЖ в анамнезе.При выполнении топической диагностики в 91,3% случаев увеличенныеОЩЖ были визуализированы с помощью УЗИ, со средними размерами: длина– 18,79±1,1 мм, ширина – 11,51±0,87 мм, толщина – 9,48±0,62 мм; среднийобъем – 1,93±0,52 см3.
Среди них в 5,55% были визуализированы две ОЩЖ.Для подтверждения ультразвуковых признаков была выполнена ТАПБ/ПТГ,которой была уточнена визуализация увеличенной ОЩЖ в 94,44%. В 5,55%случаев результат ТАПБ/ПТГ оказался отрицательным.106Радионуклидные методы диагностики были выполнены у 13,76%пациентов, из них у 8,69% пациентов с отсутствием ультразвуковойвизуализации увеличенных ОЩЖ и у 5,07% пациентов, у которых результатТАПБ/ПТГ оказался отрицательным. У всех пациентов увеличенные ОЩЖбыли обнаружены в ортотопической проекции.Пациентам данной группы было выполнено оперативное лечение сиспользованием различных вариантов одномоментной паратиреоидэктомии:селективнаяпаратиреоидэктомияпаратиреоидэктомия(86,23%),содносторонней (3,62%) и двусторонней ревизией шеи (10,14%).При изучении результатов гистологического исследования обнаружено,что аденома ОЩЖ была верифицирована в 81,15% случаях, гиперплазия ОЩЖ– в 17,39% и в 1,45% вместо ОЩЖ были верифицированы лимфатический узели участок клетчатки.У 1,45% пациентов (ПЭ+ДРШ с радионуклидной визуализацией)выполненноекритериямоперативноеэффективности:лечениенеотсутствиесоответствовалосниженияпредъявляемымуровняосновныхлабораторных показателей (ПТГ, Са++) в послеоперационном периоде.
У этихпациентов, увеличенные ОЩЖ не были визуализированы с помощью УЗИ, привыполнении радионуклидных методов они были обнаружены в не типичныхместах: ниже нижнего полюса левой доли ЩЖ и в трахео-пищеводной бороздесправа от трахеи. При выполнении операции эти ОЩЖ не были обнаружены, аудаленныемакропрепаратыподтверждаетсябылирезультатамиошибочнозанихпослеоперационногоприняты,чтогистологическогоисследования.У остальных 98,55% пациентов, входящих в группу с выполненнымодномоментнымудалениемувеличеннойОЩЖ,оперативноелечениесоответствовало предъявляемым критериям эффективности: снижение уровнейПТГ и Са++ до уровня нормы в послеоперационном периоде. Это все пациенты107с СПЭ, все с ПЭ+ОРШ, все с ПЭ+ДРШ (УЗ-визуализация) и 83,3% с ПЭ+ДРШ(радионуклидная визуализация).Клиническаябольшейэффективностьчастьюдооперационнаяобусловленаультразвуковаяодномоментнойсоблюдениемвизуализацияпаратиреоидэктомиинепременногоувеличеннойусловия–ОЩЖнаэкспертном уровне.Оперативное лечение в виде малоинвазивной паратиреоидэктомии подУЗ-навигацией с использованием ИЛФ было выполнено 49 пациентам (26,2%)из 187 (100%) вошедших в диссертационное исследование.
Средний возрастсоставил 71,3±5,2 лет. Диагноз ПГПТ был подтвержден результатамилабораторной диагностики: выявлен повышенный уровень ПТГ (среднийуровень – 187,91±18,95 пг/мл) и гиперкальциемия (средний уровень –1,26±0,017 ммоль/л). При изучении других средних значений лабораторныхпоказателей выявлен нормальный уровень Р (0,92±0,05 ммоль/л), недостаток25(ОН)D (22,1±2,0 нг/мл), повышенный уровень ЩФ (238,96±18,94 Ед/л) инормокальциурия (6,23±0,24 ммоль/сут).Были выявлены следующие клинически формы ПГПТ: костная (71,43%),висцеральная (10,2%) и смешанная (18,37%).Патология ЩЖ была выявлена в 87,75% случаев в виде увеличениясуммарного объема, наличия узловых образований и наличия оперативноголечения на ЩЖ в анамнезе.При выполнении топической диагностики у всех пациентов (100%)увеличенные ОЩЖ были визуализированы с помощью УЗИ, со среднимиразмерами: длина – 14,31±0,63 мм, ширина – 8,87±0,54 мм, толщина – 6,86±0,42мм; средний объем – 0,5±0,07 см3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
