Диссертация (1141225), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При этом в 2017 году численность населения РФ составила146,9 миллионов человек. В таблице 5.2.3 представлен рассчитанный на основеэтих статистических показателей ВВП в 2017 году на душу населения в год идень.Таблица 5.2.3 – Показатели ВВП РФ в 2017 годуВВП (на душу населения)В годВ деньРубли464762,21281,0Принимая во внимание среднее количество дней нетрудоспособности (5,3дня) в первой группе, прямые затраты связанные с потерей ВВП, составили6789,3 рублей.С(ВВП)1=5,3×1281,0=6789,3 руб.При этом во второй группе, среднее количество дней нетрудоспособностисоставили 2,1 дня.
Рассчитанные затраты связанные с потерей ВВП, составили2690,1 рублей.С(ВВП)2=2,1×1281,0=2690,1 руб.В Ярославской области в 2017 году средняя заработная плата составиладвадцать девять тысяч пятьсот пять рублей тридцать копеек.Стоимость одного дня временной нетрудоспособности рассчитывалась поформуле (2):Сдн(ВН)=ЗП(БЛ+ЕСН+ПН)/22 +ВРП/350,где Сдн(ВН) – «стоимость» дня временной нетрудоспособности,ЗП – средняя заработная плата,БЛ – больничный лист (%),ЕСН – единый социальный налог (%),ПН – подоходный налог (%),ВРП – валовой региональный продукт на душу населения в год.(2)88Сдн(ВН)=1045,61+1327,89=2373,50 рублей в день.Принимая во внимание приведенные данные, по формуле (3) была рассчитана«стоимость» временной нетрудоспособности при выполнении хирургическогопособия в обеих группах:С(ВН)=Сдн(ВН)×n,(3)где: С(ВН) – «стоимость» временной нетрудоспособности,n – количество дней временной нетрудоспособности.С(ВН)1=2373,50×5,3=12579,56 рублей,С(ВН)2=2373,50×2,1=4984,35 рублей.Затем по следующей формуле (4) была определена общая сумма затрат длякаждой группы:С=С(ВВП)+С(ВН)+С(МУ),(4)где С – общая «стоимость» метода,С(ВВП) – «стоимость», вследствие потерь ВВП,С(ВН) – «стоимость», вследствие потерь временной нетрудоспособности,С(МУ) - «стоимость» медицинской услуги.Общая сумма затрат для пациентов первой группы (лечение в хирургическомстационаре) составила 49318,86 рублей, для пациентов второй группы (лечениев амбулаторно-поликлинических условиях) – 14129,45 рублей:С1=6789,3+ 12579,56+29950,0=49318,86 рублей.С2=2690,1+ 4984,35+6455,0=14129,45 рублейЗатем, по формуле (5) была высчитана разница между общей стоимостьюМУ,выполняемойвхирургическомстационареивамбулаторно-поликлинических условиях:∆С=С1−С2.(5)∆С=49318,86−14129,45=35189,41 рублейАнализ результатов позволяет констатировать факт, что стоимостьмалоинвазивного хирургического пособия, выполняемого в амбулаторнополиклинических условиях значительно ниже, чем хирургического пособия в89условиях хирургического стационара.
Разница в стоимости обеих медицинскихуслуг составила тридцать пять тысяч сто восемьдесят девять рублей сорок однукопейку, то есть 71,35%. Таким образом, анализ «минимизации затрат»указываетнапредпочтительностьввыборемалоинвазивнойпаратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ, выполняемойв амбулаторно-поликлинических условиях. При этом метод,обладаяодинаковой безопасностью и эффективностью, имеет меньшую стоимость.Следующимэтапоманализасталподходвоценкеметода«затраты/эффективность». По следующей формуле (6) был произведен расчеткоэффициента эффективности с учетом окончательной стоимости медицинскойтехнологии и показателя эффективности:CEA=Cost/Ef,(6)где CEA – соотношение «затраты/эффективность»,Cost – стоимость лечения (рубль),Ef – эффективность лечения (%).Процент успешно выполненных оперативных пособий в каждой группебыл принят в качестве показателя эффективности. Этот показатель в первойгруппе был равен 98,55%, в связи с отсутствием снижения до нормы основныхлабораторных показателей в послеоперационном периоде у двух пациентов.Коэффициент эффективности во второй группе был равен 100%, так как всеоперации были выполнены успешно:СЕА1=49318,86 /98,55=500,44СЕА2=14129,45/100=141,29Поприведеннымрасчетам,выявленпоказатель«затраты/эффективность», который в первой группе составил 500,44, во второй– 141,29.Подводя итог, после проведенного клинико-экономического анализа«затраты/эффективность», установлено, что в первой группе этот показательвыше, чем во второй на 71,76%, что указывает на экономическую90целесообразностьвыполненияхирургическогопособиявамбулаторно-поликлинических условиях.5.3.
Способ выбора варианта паратиреоидэктомии у больных первичнымгиперпаратиреозомУчитывая сравнительную характеристику результатов хирургическоголечения с различным подходом в его организации, возникает необходимость вповышении точности выбора и снижении степени субъективизма в принятиирешения о способе метода лечения, основываясь на пациент-ориентированномподходе.Попытки сформулировать необходимый набор критических правилосновываясьнасубъективномвзвешиваниитрадиционноучитываемыхпараметров во многом приводят к излишнему волюнтаризму и как следствие, втом числе, повышению экономической нагрузки на лечебное учреждение. Неследует сбрасывать со счетов и человеческий фактор, когда «более тяжелое»пособие выбирается не правомерно, когда больному можно было избежатьизлишнихстраданий,получивмедицинскуюпомощьвамбулаторно-поликлинических условиях.Избежать выше перечисленные ситуации возможно если основываться впринятии решения на объектно-ориентированные модели, построенные наосновании математико-статистического моделирования.
И такая возможностьесть, принимая во внимание наличие выверенной и самодостаточной базыданных по больным с ПГПТ, пролеченных различными методами, а именно:малоинвазивной паратиреоидэктомией под УЗ-навигацией с использованиемИЛФ и одномоментным удалением ОЩЖ (классическая или селективнаяпаратиреоидэктомия).
Основываясь на том наборе первичных данных, которыйотражает состояние пациентов перед выполнением хирургического пособия, мыприменяяматематическийаппарат,сможемучестьинтегративнуюимультипликативную направленность изменений происходящих во время91оказания пособия на течение послеоперационного периода. Оценив ихматематическим выражением, позволяющим экстраполировать полученныеданные на тот контингент больных, которым необходимо оказать современнуюи квалифицированную помощь.Заявленные возможности были рассчитаны и проверены посредствомпроцедур логистической регрессии и оценки его результатов с одной стороны спомощью ROC-анализа, с другой стороны проверкой в повседневной практике.Предлагаемая многофакторная система прогнозирования эффективностиоперативных методов лечения ПГПТ, основана на дооперационном учететаких значимых предикторов как: уровень ПТГ, уровень Са++ , уровень 25(ОН)D, минеральная плотность костной ткани (норма, остеопения или остеопороз),объем измененной ОЩЖ.Поставленная цель достигается тем, что на дооперационном этапеоцениваются уровень ПТГ, уровень Са++, уровень 25(ОН)-D, минеральнаяплотность костной ткани (норма, остеопения или остеопороз), объемизмененнойОЩЖирассчитываютпрогностическийкоэффициентэффективности оперативных методов лечения ПГПТ (ПКэомлпг) решаяуравнение логистической регрессии по формуле (7):ПКэомлпг=Са×ЗнП1–ВД×ЗнП2+МПК×ЗнП3+ОЩЖ×ЗнП4+ПТГ×ЗнП5–Кон,(7)где ЗНП1...5 – наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной,Са – дооперационный уровень Са++ (ммоль/л),ВД – 25(ОН)-витамин D (нг/мл),МПК – наличие снижения МПКТ (101 - остеопороз, 102 - остеопения, 103-нет),ОЩЖ – объем ОЩЖ (см3),ПТГ– дооперационный уровень ПТГ (пг/мл),Кон – константа для данной совокупности,и если, прогностический коэффициент ниже 0,8106, то прогнозироваливысокуюэффективностьпримененияименномалоинвазивнойпаратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ, а если равенили выше – то прогнозируют высокую эффективность применения именно92одномоментнойпаратиреоидэктомии(классическаяилиселективнаяпаратиреоидэктомия).Новизна предлагаемого способа заключается в возможности у пациентовс ПГПТ на дооперационном этапе прогнозировать эффективность вариантовоперативного лечения в целях снижения риска развития рецидива заболеванияи развития осложнений, учитывая лабораторные и инструментальные данныеобследования.Техническиерешения,имеющиепризнаки,совпадающиесотличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, чтопозволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию«изобретательский уровень».В процессе разработки способа было проведено обследование 187пациентов с ПГПТ.
Обследование включало получение анамнестических,физикальных, инструментальных, лабораторных данных пациента. Учетпроизводился по некоторым анамнестическим, физикальным, лабораторным иданным о дальнейшей судьбе (факт развития рецидива или осложнения втечение 6 месяцев после оперативного лечения).Методом редукции, из множества признаков, последовательно, используяпрограмму «MedCalc» v. 15.8 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium) былиопределены комбинации наиболее значимых показателей, которые отличаютгруппы друг от друга. ROC-Analysis и логистический регрессионный анализбыли использованы для оценки прогностического влияния каждого параметра,а также их возможной комбинации.Результаты логистической регрессии позволили выделить ряд значимыхпредикторов,которыесталиосновойдлясистемывыбораметодахирургического лечения.
При этом модель обладала устойчивым уровнемзначимости с р≤0,001 и значениями статистик Cox & Snell R 2 и Nagelkerke R2 науровне 0,2178 и 0,4003 соответственно.93Сформированнаяпрогностическаямодельпозволяетговоритьовероятной эффективности оперативного метода лечения, учитывая полученныезначимые параметры.Уровеньпрогностическойзначимостивыявленныхнезависимыхпеременных представлен в таблице 5.3.1.Таблица 5.3.1 – Прогностическая значимость независимых переменныхНезависимая переменнаяОтношение шансовДИ (-95%)ДИ (95%)1,23640,90853,45211,00371,20525,73641,02830,99998,40151,0036++Дооперационный уровень Са (ммоль/л)2,7831Дооперационный уровень 25(ОН)-D (нг/мл)0,9549Наличие снижения МПКТ (101 - остеопороз,2,6294102 - остеопения, 103 - нет)Объем ОЩЖ (см3)2,9393Уровень ПТГ до операции (пг/мл)1,0018где ДИ – доверительный интервалКритерии согласия Хосмера-Лемешева при статистиках хи-квадрат 2,7689и степенях свободы 8, оказался не значим (р=0,948).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
