Диссертация (1141225), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Прогностическаямощность модели (коэффициент конкордации) составила 87,92%.После этого построено регрессионное уравнение, целью которого сталовыявление возможной комбинации выделенных переменных. На основанииуравнениязначенийвыверенасодиночнаяоптимальнойаналитическаякомбинациеймеждушкалапрогностическихчувствительностьюиспецифичностью, определенных по последующей процедуре ROC-анализа(Рисунок 5.3.1).
Уровень значения данной модели статистически значимый(р<0,0001).Критические операционные характеристики представлены в следующихтаблицах (№ 5.3.2, 5.3.3, 5.3.4, 5.3.5, 5.3.6).Таблица 5.3.2 – Площадь под ROC-кривой (AUC) прогностической моделиAUCИнтервал доверия 95% bСреднеквадратическая ошибка az-статистикаУровень значимости P (площадь=0,5)0,870от 0,817 до 0,9120,032211,486<0,000194Таблица 5.3.3 – Операционные характеристики моделиИндекс Юдена JИнтервал доверия 95% aСвязанный критерийИнтервал доверия 95% aЧувствительностьСпецифичность0,5989от 0,4451 до 0,7060>0,810673129>0,772134565 до >0,965642981,3278,57Таблица 5.3.4 – Оцененная специфичность при фиксированнойчувствительностиЧувствительностьСпецифичность95% CIКритерий80,0090,0095,0097,5099,0078,5764,2946,4325,0017,86от 60,71 до 92,86от 42,86 до 82,14от 21,43 до 71,43от 10,71 до 50,00от 3,57 до 35,71>0,817566128>0,756591924>0,61159994>0,484805014>0,419225862Таблица 5.3.5 – Оцененная чувствительность при фиксированной специфичностиСпецифичностьЧувствительность95% CI aКритерий80,0090,0095,0097,5099,0074,7357,1451,1049,4549,45от 49,41 до 88,46от 41,21 до 74,18от 36,45 до 63,74от 0,00 до 0,00от 0,00 до 0,00>0,83734535>0,933190272>0,959735349>0,964194352>0,965063481Таблица 5.3.6 – Значения критерия и координаты кривой ROCКритерий>0,772134565>0,785670635>0,798720328>0,807549528>0,810673129>0,83686123>0,838071529>0,892512962Чувствительность95%Специ-95%CIфичностьCI88,4684,6284,6281,3281,3274,7374,7367,5882,9 - 92,778,5 - 89,578,5 - 89,574,9 - 86,774,9 - 86,767,8 - 80,967,8 - 80,960,3 - 74,367,8667,8675,0075,0078,5778,5782,1482,1447,6 - 84,147,6 - 84,155,1 - 89,355,1 - 89,359,0 - 91,759,0 - 91,763,1 - 93,963,1 - 93,9+LR95%–LR95%CI0,170,230,210,250,240,320,310,390,1 - 0,30,1 - 0,30,1 - 0,30,2 - 0,40,2 - 0,30,2 - 0,40,2 - 0,40,3 - 0,5CI2,752,633,383,253,793,494,183,781,6 - 4,71,5 - 4,51,8 - 6,41,7 - 6,21,9 - 7,71,7 - 7,11,9 - 9,31,7 - 8,495Графическое отражение модели представлено на рисунке 5.3.1.LOGREGR_Pred2100Чувствительность806040200020406080100100-специфичностьРисунок 5.3.1 – ROC-кривая прогностической моделиНа основании математической обработки получен набор оптимальныхпризнаковисформированспособпрогнозированияэффективностиоперативных методов лечения ПГПТ на дооперационном этапе, которыйзаключается в определении классификационного значения.Предлагаемый способ прогнозирования эффективности оперативныхметодов лечения первичного гиперпаратиреоза осуществляется следующимобразом: у каждого пациента на дооперационном этапе производят учетследующих данных: дооперационный уровень Са++ (ммоль/л), дооперационныйуровень 25(ОН)-D (нг/мл), наличие снижения МПТ (101 - остеопороз, 102 остеопения,103-нет),объемОЩЖ(см3),уровеньПТГ(пг/мл).Сиспользованием полученных значений решают регрессионное уравнение (8):ПКэомлпг=Са×ЗнП1–ВД×ЗнП2+МПК×ЗнП3+ОЩЖ×ЗнП4+ПТГ×ЗнП5–Кон,(8)где ЗНП1...5 –значение соответствующего образца переменной,Са – уровень ионизированного кальция до операции (ммоль/л),ВД – 25(ОН)-витамин D (нг/мл),МПК – наличие снижения минеральной плотности костной ткани (101 остеопороз, 102 - остеопения, 103-нет),ОЩЖ – объем ОЩЖ (см3),ПТГ – уровень ПТГ до операции (пг/мл),Кон – константа для данной совокупности,96при прогностическом коэффициенте ниже или равном 0,8106 прогнозируютвысокую эффективность именно малоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗнавигацией с использованием ИЛФ, если прогностический коэффициент выше0,8106, то прогнозируют высокую эффективность именно оперативноголечения с одномоментным удалением околощитовидной железы (классическаяили селективная паратиреоидэктомия).Хирург, при решении данного уравнения для каждого пациента, получаетсоответствующееклассификационноезначение,котороесопоставивсаналитической шкалой на дооперационном этапе позволяет прогнозироватьэффективностьпредстоящегопаратиреоидэктомияилиоперативногомалоинвазивнаялечения:одномоментнаяпаратиреоидэктомияподУЗ-навигацией с использованием ИЛФ.
Тем самым, достигается эффект снижениявероятности развития рецидива заболевания и развития осложнений.Предлагаемыйспособнаглядноиллюстрируетсяследующимиклиническими примерами.Клинический пример 1. Пациент Е., 62 лет, находился в хирургическомотделении с выставленным диагнозом: костная форма ПГПТ, аденома правойнижней ОЩЖ, выраженный дефицит витамина Д, системный остеопороз безпереломов.
При поступлении жалобы на боли в мышцах, слабость. Показателикрови: уровень ионизированного Са – 1,46 ммоль/л, уровень 25(ОН)-D – 8,3нг/мл, уровень ПТГ – 487 пг/мл. При выполнении остеоденситометриивыявлено снижение МПКТ, соответствующее остеопорозу. По результатамвыполнения УЗИ органов шеи у нижнего сегмента правой доли ЩЖвизуализирована измененная ОЩЖ объемом – 2,36 см3.В виду наличия показаний к оперативному лечению (ПГПТ, костнаяформа, аденома (?) правой нижней ОЩЖ) путем паратиреоидэктомии справа,произведено решение предлагаемого уравнения регрессии (9):97ПКэомлпг=1,46×11,55766–8,3×0,046111+101×0,96674+2,36×1,07816++487×0,0017771–111,6268,(9):где 11,55766 – ЗнП1, -0,046111 – ЗнП2, 0,96674 – ЗнП3, 1,07816 – ЗнП4, 0,0017771– ЗнП5, -111,6268 –рассчитанная формулой логистической регрессии константа.Значение (5,915), полученное в результате решения регрессионногоуравнения,присопоставлениисодиночнойаналитическойшкалойпрогностических значений оказалось выше точки отсечения (0,8106).
Чтоговоритовысокойэффективностиименнооперативноголечениясодномоментным удалением ОЩЖ для данного пациента, что и былоподтвержденоклинически:послевыполненияСПЭсправавпослеоперационном периоде у данного пациента осложнений не выявлено. Впоследующие 6 месяцев осложнений или рецидива заболевания выявлено небыло: уровни ПТГ и ионизированного Са в крови находились в пределах нормы(32,1 пг/мл и 1,08 ммоль/л соответственно).Клинический пример 2. Пациентка М., 72 лет, находилась в хирургическомотделении с выставленным диагнозом: костная форма ПГПТ, аденома левойнижней ОЩЖ, недостаток витамина Д, системный остеопороз без переломов.При поступлении жалобы на боли в мышцах, снижение аппетита, слабость.Показатели крови: уровень Са++ – 1,27 ммоль/л, уровень 25(ОН)-D – 27,9 нг/мл,уровень ПТГ – 88,2 пг/мл. При выполнении остеоденситометрии выявленоснижение МПКТ, соответствующее остеопорозу.
По результатам выполненияУЗИ органов шеи по задней поверхности нижнего сегмента левой доли ЩЖвизуализирована измененная ОЩЖ объемом – 1,1 см3.Ввидуналичияпоказанийкоперативномулечениюпутемпаратиреоидэктомии слева, произведено решение предлагаемого уравнениярегрессии (10):ПКэомлпг=1,27×11,55766–27,9×0,046111+101×0,96674+1,1×1,07816++88,2×0,0017771–111,6268,(10):98где 11,55766 – ЗнП1, -0,046111 – ЗнП2, 0,96674 – ЗнП3, 1,07816 – ЗнП4, 0,0017771– ЗнП5, -111,6268 –рассчитанная формулой логистической регрессии константаПолученное в результате решения регрессионного уравнения значение(0,748),присопоставлениисодиночнойаналитическойшкалойпрогностических значений оказалось ниже точки отсечения (0,8106). Чтоговоритовысокойэффективностидляданногопациентаименномалоинвазивной паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией с использованиемИЛФ, что и было подтверждено клинически: после выполнения 2 сеансовмалоинвазивного лечения под УЗ-навигацией послеоперационный период уданного пациента протекал без осложнений.
В течение 6 месяцев послемалоинвазивноголеченияфактаразвитияосложненияилирецидивазаболевания выявлено не было: уровни ПТГ и Са ++ в крови находились впределах нормы (47,9 пг/мл и 1,19 ммоль/л соответственно).Клинический пример 3 (архивный ретроспективный случай). Пациентка К., 74лет, находилась в хирургическом стационаре с выставленным диагнозом:костная форма ПГПТ, аденома левой верхней ОЩЖ, дефицит витамина Д,снижение МПКТ, соответствующее остеопении. При поступлении жалобы наболи в костях и мышцах нижних конечностей, снижение аппетита, слабость.Показатели крови: уровень ионизированного Са – 1,36 ммоль/л, уровень25(ОН)-D – 17,1 нг/мл, уровень ПТГ – 129,1 пг/мл.
При выполненииостеоденситометрии выявлено снижение МПКТ, соответствующее остеопении.По результатам выполнения УЗИ органов шеи по задней поверхности среднегосегмента левой доли ЩЖ визуализирована измененная ОЩЖ объемом – 1,6см3.Ввидуналичияпоказанийпаратиреоидэктомии слева,паратиреоидэктомияпослеоперационномподкоперативномулечениюпутемпациентке была выполнена малоинвазивнаяУЗ-навигациейпериоде,ужечерезсиспользованием1месяцпослеИЛФ.Ввыполнениямалоинвазивного лечения у пациентки были выявлены следующие показатели99крови: Са – 1,31 ммоль/л, 25(ОН)-витамина D – 14,3 нг/мл, ПТГ – 139,1 пг/мл.При ультразвуковом контроле в проекции ранее расположенной измененнойлевой верхней ОЩЖ визуализировано образование 15×14×9 мм, объемом 0,945см3, с ультразвуковыми признаками выполнения лазерной фотокоагуляции.Таким образом, выполненная малоинвазивная паратиреоидэктомия под УЗнавигацией с использованием ИЛФ оказалась не эффективной, в связи сотсутствием снижения в послеоперационном периоде показателей крови (ПТГи ионизированного Са) и наличия не удаленной измененной ОЩЖ.При использовании (ретроспективно) предлагаемого нами способапрогнозированияэффективностиоперативноголеченияпервичногогиперпаратиреоза произведено решение предлагаемого уравнения регрессии(11):ПКэомлпг=1,36×11,55766–17,1×0,046111+102×0,96674+1,6×1,07816++129,1×0,0017771–111,6268,(11):где 11,55766 – ЗнП1, -0,046111 – ЗнП2, 0,96674 – ЗнП3, 1,07816 – ЗнП4, 0,0017771– ЗнП5, -111,6268 –, рассчитанная формулой логистической регрессии константа.Полученное в результате решения регрессионного уравнения значение(3,65), при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностическихзначений оказалось выше точки отсечения (0,8106).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
