Диссертация (1141216), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Лабораторные методыобследования включали общеклинический и биохимический анализы крови,серологическое исследование для определения маркеров вирусных гепатитов иВИЧ-инфекции, определение иммунного статуса пациентов (количество CD4кл/мкл, CD4%, CD8 кл/мкл, CD8%, CD4/8 ), определение наличия и уровня РНКВИЧ в сыворотке крови (m2000 04J72-01 Abbott Molecular).Перед началом АРТ у 39,9% больных количество CD4+-лимфоцитов быломенее 200 клеток/мкл. Среднее количество CD4+-лимфоцитов на моментвключения в исследование составило 265 клеток/мкл, из них данный показательбыл менее 350 кл/мкл у 77,8%, менее 50 кл/мкл у 33,1% обследуемых пациентов.Показатель медианы количества CD4+ - 153 кл/мкл (min 0 max 696) в 2017г. и113 кл/мкл (min 0 max 412) в 2015г., что является показателем гомогенности исопоставимостидвухгруппобследуемыхпациентовповыраженностииммуносупрессии.
Распределение всех пациентов по количеству CD4+ отраженов рис.3А, пациентов из первой группы в рис. 3Б, пациентов из второй группы врис. 3В.У все обследованных пациентов уровень иммунорегуляторного индексаCD4/8 был меньше 1,5, что является показателем высокого риска возникновенияоппортунистических заболеваний и критерием назначения антимикробныхпрепаратов для их профилактики, а также одним из показателей необходимыхдляустановлениястадииВИЧ-инфекции.Показательмедианыиммунорегуляторного индекса составил 0,175 (min 0 max 2,26) (со среднимзначением 0,399) в 2017г.
и 0,23 (min 0 max 1,28) (со средним значением 0,318) в2015г., что также является показателем гомогенности и однородностиобследуемых пациентов, в отношении выраженности иммуносупрессии.В соответствии с общепринятыми критериями [135] (количество CD4+ ииммунорегуляторный индекс), принимая во внимание совокупность клиниколабораторных данных, стадию ВИЧ-инфекции 3 (субклиническую) имели 2%пациентов; 4А -10% пациентов, стадию 4Б -8% и подавляющее большинство–стадия 4В-80% (79% в 2015г., 80% в 2017г).Все пациенты, включенные в исследование, исходно были обследованы на92наличие в крови маркеров вирусных гепатитов с помощью коммерческихтест-систем с использованием метода ИФА (анализатор иммуноферментныйавтоматический "Еволис") и определения anti-HBcore IgM, IgG, anti-HBs, antiHBe,anti-HCV IgM, IgG, anti-HDV IgM, IgG.ХВГС был диагностирован у 65% пациентов, включенных в исследование,ХВГВ - у 4%, ХВГБ+ХВГС у 2%.Были использованы стандартные и дополнительные методы обследованияВИЧ-инфицированных пациентов, согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от9 июля 2007 года № 474.Приобследованиипациентовбылидиагностированызаболевания,вызванные Candida spp.
различной локализации. Кандидозный эзофагит былустановлен у 63% пациентов, грибковый колит у 2%, себорейный дерматит у 12%.Из включённых в исследование пациентов с ВИЧ, у 78% были выполненыследующие исследования:Диагностика оппортунистических инфекций методом ПЦР на основанииисследования мокроты, включая ВЭБ ЦМВ, ВГ 6 типа, ВПГ1,2 типа, MБТ,Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsilosis (прибор дляпреаналитическойподготовкиПЦР-анализов"КобасАмплиПреп"КобасАмплиПреп, анализатор "Кобас ТакМан 48", прибор для преаналитическойподготовки ПЦР-анализов "Кобас АмплиПреп", анализатор для проведения ПЦРAbbott m2000rt 9K 1501, прибор m2000 04J72-01 Abbott Molecular).
Такимобразом, C. Albicans была обнаружена у 34,69%, C. glabrata у 16,32%, C. kruseiу 8,16% пациентов по данным лаборатории КИБ №2.Анализ полученных результатов выявил преимущественное присутствиеВЭБ, ЦМВ, C. Albicans, C. Glabrata в различных сочетаниях, что соответствуетлитературным даннымпо выявлению оппортунистических инфекций у ВИЧинфицированных пациентов в зависимости от числа CD4+ [34, 40, 93]. НаличиеВЭБ инфекции и кандидоза у вошедших в исследование пациентов коррелировалос уровнем СД4 <200 кл.Рентгенографическое исследование органов грудной клетки выявило93пневмонию у 56% обследованных пациентов, но только у 8% была подтвержденаметодомПЦРпневмоцистнаяпневмония.(прибор m2000 04J72-01AbbottMolecular). Туберкулез не был выявлен ни у одного из пациентов, вошедших висследование.Биохимический анализ крови (10 параметров: общий Белок, альбумин,биллирубин общий, АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, креатинин, щелочнаяфосфатаза, амилаза) проводили на автоматическом биохимическом анализатореARCHITECT c8000 Abbott.
Отклонение от нормы установлено по следующимпараметрам: превышение нормальных показателей общего биллирубина у 24,48%,АЛТ 40,81%, АСТ 57,14%, глюкозы у 18,36%, мочевина у 14,28%, креатинина у12,24%, щелочной фосфатазы у 2,04%, амилазы у 22,45% обследуемых пациентов.Выявленные отклонения соответствуют большому проценту пациентов схроническими гепатитами различной этиологии и отражают нарушение функциипечени.23 из 48 пациентов получали АРТв соответствии с Российскимирекомендациями[134, 153], что нашло отражение в повышении амилазы иглюкозы в связи с наличием реактивного панкреатита, ассоциированного спротивовирусными препаратами.Приведённые клинико-лабораторные данные по обследованным пациентамс ВИЧ, подтверждают однородность и сопоставимость по основным показателямпациентов первой группы (исследование 2015г.) спациентами второй группы(исследование 2017г.).Дополнительно диагностика оппортунистических инфекций методом ПЦР(анализатор для проведения ПЦР Abbott m2000rt 9K 1501) выполнена наосновании исследования мокроты.Для выделения культур Candida spp.
образцы фекалий и мазков изротоглотки, полученные у ВИЧ-инфицированных пациентов культивировались насреде Сабуро-2 и Кандида-хром агаре, после чего производилась ориентировочнаядифференцировка грибов по цвету колоний.94Оценкачувствительностидиффузионнымметодомбиохимическиеисследованияк(Oxoid,антимикотикампроводиласьВеликобритания).ферментативнойдиско-Былипроведеныактивностипомощьюкоммерческих тест-систем (Remel, Erba Lachema, Чехия) для подтверждениявидовой принадлежности представителей рода Candida spp. Дополнительно, вкачестве контроля видовой идентификации использовалась мультиплексная ПЦРс видоспецифическими праймерами (Amplisens, Чехия).
Все перечисленныеисследования выполнены на базе ИКБ №2, а также ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского.Забор образцов проводился на базе ГБУЗ Инфекционная клиническаябольница №2 Департамента здравоохранения г. Москвы. Было проведеноисследование образцов Candida spp., полученных из ротоглотки 49 ВИЧинфицированных пациентов с ОФК в 2015 и 2017 гг. К моменту исследованияподавляющее большинство ВИЧ-инфицированных (80%) находились на стадии4В по классификации акад.
Покровского В.В. (2006).Всего получено 84 изолята идентифицированных как грибы рода Candida, вт.ч. C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei. C.albicans доминировала почисленности.Был произведён анализ изменения видового состава Candida spp.,полученных при исследовании мазков из ротоглотки и кишечника в 2015 и2017гг.Видовой состав грибов рода Candida изменился к 2017г.
(p <0,05) за счетвытеснения C. glabrata (43,8% в 2015г и 10,8% в 2017г) штаммами C. crusei (0% в2015г и 13,5% в 2017г) и C. tropicalis (0% в 2015г и 18,9% в 2017г).В 2017 г. стали высеваться C. tropicalis, повысилось долевое участие C.albicans и C. krusei (соответственно в 1,54 и 3,65 раз, p>0,05). В то же время, пулC. glabrata в 2017 г. был существенно сокращен - в 5,49 раза (p <0,001).Следовательно, анализ динамики видового состава грибов рода Candida показалего существенное изменение в 2017г., по сравнению с данными 2015г.95По данным корреляционного анализа, C.
albicans конкурирует с другимивидами грибов данного рода – обнаружена отрицательная связь средней силы с C.glabrata (r=-0,418), C. tropicalis (r=-0,529) и C. krusei (r=-0,475).Среднее количество изолятов, полученных от одного пациента, в общемсоставило 1,60. При этом оно также не было постоянным, а заметно возросло с1,29 в 2015 г.
до 1,95 в 2017 г., т.е. увеличилось в 1,51 раза и свидетельствует отом, что в образцах 2017г. Сandida spp. демонстрировали большую тенденцию кобразованию ассоциаций.Былопроанализированоизменениедолевогоучастиягетерогенныхассоциаций грибов рода Candida у ВИЧ-инфицированных пациентов в 2017г., посравнению с 2015г.Установлено, что если в 2015 г. лишь у 25,0% пациентов обнаруживалисьассоциации грибов рода Candida, то в 2017 г. их доля возросла в 2,10 раза идостигла 52,6%.
При этом наибольшую долю среди ассоциаций составлялибинарные ассоциации в различном сочетании.Из представленных данных следует, что в 2017г. впервые выявляютсятрехкомпонентных ассоциации, и возрастает долевое участие двухкомпонентныхассоциаций.Был произведен анализ компонентной структуры выделенных ассоциацийCandida spp. с целью установки наиболее часто встречающихся вариантов.Выделенные изоляты грибов рода Candida в большинстве случаев (60%),представляли собой гомогенные ассоциации, состоящие из Candida albicans, как в2015, так и в 2017гг.
В то время как гетерогенные популяции былимноговариантными и в их состав входили различные представители рода Candidaв разнообразных сочетаниях.Таким образом, анализ компонентной структуры ассоциаций показал, чтоих гомогенные варианты, включающие микробы только одного вида, встречаютсяв 1,60 раза чаще, чем гетерогенные. При этом выборки пациентов 2015 и 2017 гг.практически не различались по данной характеристике.96В соответствии с поставленными целями исследования, было изученоизменение видового состава грибов кандида после применения флуконазола, какпрепарата первой линии для лечения кандидоза в соответствии с национальнымирекомендациями [121].Анализ динамики видового состава грибов рода Candida в ходе лечениявыявил его существенное изменение: отмечено сокращение пула C.
albicans в 6,18раз (p <0,05), увеличение доли C. glabrata в 1,87 раз (p <0,05), а также появление вединичном случае C. krusei.Среднее количество изолятов, полученных от одного пациента, в общемсоставило 1,29. При этом в процессе лечения этот показатель возрос с 1,14 до1,57, т.е. увеличился на 37,7%.При анализе полученных данных установлено наличие изменений вгетерогенностиассоциацийгрибовродаCandida,выделенныхуВИЧ-инфицированных пациентов после 2х недельной терапии флуконазолом.Анализ динамики архитектуры сообщества грибов рода Candida в процесселечения выявил следующие различия: так в 76,9% случаев до и 71,4% послелечения они встречались как единичный вид, в 23,1-28,6% – как ассоциациявидов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
