Диссертация (1141216), страница 11
Текст из файла (страница 11)
3: Язва луковицы ДПК, обострение.Иммунный блот положительный от 25.12.02г. №1532.Сопутствующий: ХГС. Поверхностный антральный гастрит. ЖКБ: хр.калькулезный холецистит. Энцефалопатия сложного генеза (посттравматическая,токсикометаболическая)2ст.Полинейропатиянижнихконечностейтоксикометаболического генеза. Психические и поведенческие расстройства,вызванные приемом 2х и более ПАВ.
Синдром отмены, неосложненный.Терапию в виде полоскания раствором нистатина рекомендовано. Плановоенаблюдение в МГЦ СПИД.Данныйклиническийпримеротражаетэффективностьприменениянистатина даже на фоне отсутствия чувствительности выделенной кукльтуры c.glabrata к антимикотикам системного действия и ещё раз подчёркиваетнеобходимостьиндивидуальногоподбораантимикотическойтерапиинаосновании исследования чувствительности грибов рода кандида к антимикотикамдо начала этиотропной терапии.86ГЛАВА 4.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.Микозы , вызванные грибами рода Candida, являются значимой проблемойдля практического здравоохранения, особенно для пациентов с ВИЧ инфекцией[53, 97].ПредставителиродаоппортунистическойинфекцииCandidaкакмногократнотипичныеусиливаютвозбудителисвойпатогенныйпотенциал при условии нарушений в иммунной системе хозяина[128], вследствиечего могут не только ухудшать прогноз основного заболеванияу ВИЧ-инфицированных пациентов, но и быть причиной летального исхода [60].Вместе с тем, нарастающаяантимикотикорезистентность Candida spp. уВИЧ-инфецированных пациентов, нередко получающих длительное времяантифунгальные препараты как с профилактической, так и с лечебной целью [22],обуславливает необходимость разработки эффективных схем лечения на основеизучения устойчивости Candida spp. к противогрибковым препаратам, на видовоми генетическом уровнях.ГрибыродаCandida,составляязначительнуючастьбиоценозамакроорганизма [26, 29, 55] , взаимодействуют с другими видами условнопатогенных микроорганизмов и представителями нормофлоры [36].
В микробныхсообществах грибы рода Candida не только испытывают антагонистическоедавление со стороны представителей нормальной микрофлоры, но зачастуюобразуют ассоциации с другими микроорганизмами[36], которые, наоборот,способствуют колонизации биотопов грибковой флорой.
Однако вопрос обизменении чувствительности грибов рода Candida к антимикотикам у пациентов сВИЧ инфекцией остается недостаточно изученным. В этой связи актуальнымпредставляется изучение особенностей видового состава и изменчивости грибовродаCandidaу пациентов сВИЧинфекциейс различнойстепеньюиммуннодефицита.В России по данным официальной статистики отмечается высокий темпприроста числа ВИЧ-инфицированных пациентов относительно других странмира [133]. На 30 июня 2017 года количество зарегистрированных случаев ВИЧ-87инфекциисредигражданРоссии завсевремясоставило1167 581[144]. Отмечается, что за последние пять лет, с 2012 по 2017 год, в нашейстране появилось полмиллиона (495 тысяч) новых случаев ВИЧ.
259 156 ВИЧпозитивных людей к 2017 году умерли, общее число живущих с ВИЧ, по даннымРоспотребнадзора, составило 908 425 россиян[144].За первые полгода 2017-го центры СПИД в российских регионахзафиксировали 52 766 новых случаев ВИЧ среди граждан РФ, исключаявыявленных анонимно, а также иностранных граждан. Прирост составил 3,3%, посравнению с аналогичным периодом 2016 года [123].Количества летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных в РоссийскойФедерации возрастает год от года по данным Минздравсоцразвития РФ (иРоспотребнадзора [123, 139, 145].
По мере увеличения числа инфицированныхВИЧ и длительности их заболевания, нарастает число больных сопутствующимизаболеваниями[145]. Так, одно из первых мест в структуре оппортунистическихзаболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов занимают кандидозы различнойлокализации, которые в 10–13% случаях становятся причиной гибели пациентовданной группы [115, 148]. Наряду с этим орофарингеальный кандидоз являетсясамымраспространеннымоппортунистическимзаболеваниемуВИЧ-процесс,основуинфицированных пациентов не получающих АРТ (34.6-50,4%) [63, 73]Термин«кандидоз»подразумевает патологическийкоторого составляет избыточный рост Candida spp.
первично в ЖКТ и вторично вдругих системах организма (на слизистой оболочке гениталий, бронхов, впаренхиматозных органах) [23, 49]. Сandida spp. могут вызывать поражениеслизистых полости рта, стоматит, гингивит, орофарингит, эзофагит, кандидозжелудка, толстой кишки, кожи, паронихии, хронический кандидоз кожи ислизистых, кандидозный вульвовагинит, кандидозный баланопостит, поражениеглаз, а также генерализованный кандидоз с вовлечением респираторного тракта,почек, эндокарда, реже головного мозга [102].На сегодняшний день известно более 200 видов грибов рода Candida. К88наиболее часто встречающимся относят виды: C. albicans, C. glabrata, C.parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, [37].
Реже встречаются: C. guilliermondii, C.lusitaniae, C. rugosa, C. inconspicua, C. kefyr, C. utilis, C. lipolytica, C. dubliniensis[28]. При гистологическом исследовании биоптатовслизистой обнаруженоглубокое проникновение грибов и размножение их как в поверхностных,промежуточных,такивбазальныхклеткахэпителиальногослояпищеварительного тракта [116].По современным представлениям, в нормальных условиях основным«местом обитания» Candida spp. в организме человека является кишечник.
Так,исследование взрослых здоровых добровольцев показало, что C. albicansприсутствует в орофарингеальной зоне у 17–75% из них [54, 58, 76]. Приисследовании состава микрофлоры кишечника здоровых людей нескольких странЕвропы присутствие грибов обнаружено в 20-80% [84], в кале — у 65–80% [6].Также Сandida spp. выделяется из других биотопов - ротовой полости ,урогенитального тракта [102].У больных с ВИЧ/СПИДом наиболее часто встречаются три клиническихформыэпителиальногокандидоза:орофарингеальныйкандидоз(ОФК),кандидозный эзофагит (КЭ) и кандидозный вульвовагинит (КВ) [85, 137].Кандидозный стоматит входит в число первых клинических проявленийВИЧ-инфекции - его диагностируют у большинства не получающих АРТ ВИЧбольных.В последнее время отмечена тенденция к увеличению случаев non-albicansкандидозов, хуже поддающихся лечению.[16, 46].По мнению авторов, в большинстве ситуаций проведения видовойидентификации вместе с локальными данными по чувствительности возбудителейдостаточно для выбора антимикотической терапии [53].
Таким образом,целенаправленное определение чувствительности может быть необходимым дляоптимизации терапии при недостаточном ответе к проводимой антифунгальной89терапии [17, 141].Всё перечисленное в совокупности определяет необходимость изученияизменчивости свойств грибов рода Candida у пациентов с выраженнойиммуносупрессией, т.е. у пациентов с ВИЧ инфекцией.В связи с вышесказанным была определена цель работы: изучить ипроанализировать видовой и штаммовый дрейф грибов рода Candida,выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии 3, 4А, 4Б, 4В сорофарингеальным кандидозом на фоне антимикотической терапии.Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:•Анализ динамики видового состава грибов рода Candidaу ВИЧ-инфицированных пациентов.•Установить характер взаимодействия C.
albicans с другимивидами грибов данного родау ВИЧ-инфицированных пациентов.•Проанализироватьвлияниеантимикотическоголечениякандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов на видовой и штаммовыйсостав Candida spp.•ОпределитьчувствительностьштаммовCanddaspp.кразличным антимикотикам.•По анализу чувствительности Candda spp. к различнымантимикотикам определить возможный альтернативный вариант лечениякандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентовМетоды исследований складывались из комплексного традиционногоклинико- эпидемиологического и лабораторного обследований, кроме того былииспользованы стандартные и дополнительные методы обследования ВИЧинфицированных пациентов, согласно приказу Минздравсоцразвития РФ № 474от 9.07.07 [124, 125].Лабораторные исследования осуществлялись на кафедрах инфекционных90болезней, а также микробиологии, вирусологии, иммунологии и клиническойлабораторной диагностики Сеченовского университета, а также ФБУН МНИИЭМим.Г.Н.Габричевского.Увсехобследованныхлицбылополученоинформированное согласие на использование данных лабораторных анализов внаучных целях.
Все исследования проведены с согласия Комитета по этике приГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (протокол № 4 от 25.04.2014 г.) наоснованиитребованийХельсинскойдекларацииВсемирнойассоциации«Этические принципы проведения научных медицинских исследований сучастием человека» от июня 1964 г.Дизайнобследованияпациентовбылоснованнаоткрытом,контролируемом, рандомизированном и проспективном исследовании.У всех пациентов ВИЧ-инфекция была диагностирована на основанииклинико-эпидемиологическихданныхиподтвержденаобнаружениемспецифических антител/антигенов методом иммуноферментного анализа илизантного иммунного блотинга (ИБ) к белкам вируса иммунодефицита человека(Profiblot 48 TECAN, АвтоБлот 3000).Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась в соответствии с клиническойклассификацией ВИЧ-инфекции по Покровскому В.И.
(2001) в модификации 2006года[135].Всего было обследовано 48 ВИЧ-инфицированных пациентов, в 2014г. висследование было включено 19 пациентов, в 2017г.- 29 человек, из них 51%мужчин и 49% женщин (медиана возраста составила 38 лет). Возрастной составпредставлен на рис.3. Возраст пациентов колебался от 20 до 69 лет, 65%составили лица от 20 до 40 лет, как в группе женщин, так и в группе мужчинпреобладали лица молодого возраста. Срок наблюдения за пациентами, кмоменту обследования, составил в среднем 6 лет с колебаниями от 1 года до 18лет.Всем пациентам, включенным в исследование, было проведеностандартное клинико-эпидемиологическое обследование (сбор анамнеза,91оценка жалоб, данные физикального осмотра).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
