Диссертация (1141216), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Однако, если до лечения двухкомпонентные ассоциации грибов родаCandida встречались у 23,1% пациентов, то после лечения их доля снизилась до14,3%, т.е. в 1,6 раза. При этом наибольшую долю среди ассоциаций составлялибинарные.Интересен факт появления после лечения четырехкомпонентнойассоциации.Анализ компонентной структуры ассоциаций продемонстрировал, что ихгомогенные варианты встречаются в 1,5 раза чаще, чем гетерогенные. При этомвыборки пациентов до и после лечения практически не различались по даннойхарактеристике.С целью изучения эффективности антимикотиков в отношении Сandida spp.полученных из различных биотопов, была произведена оценка чувствительностиданных изолятов диско-диффузионным методом.Практически все штаммы Candida spp выделенные из ротоглотки, оказались97чувствительны к полиенам, причём они были чувствительны к нистатину в 100 %случаев.В тоже время, выделенные штаммы оказались устойчивы к производнымтриазола, но максимальный эффект флуконазола установлен в отношении C.glabrata (53,3%).
Частота резистентности к итраконазолу превышала 90% у всехпредставителей рода Candida spp.Полученные из кишечника штаммы также продемонстрировали высокуючувствительность к полиенам и устойчивость к триазолам.Оценка изменения чувствительности к антимикотикам грибов родаCandidaвыделенныхизротоглоткивыявилазначительныйростчувствительности к итраконазолу (p <0,001), однако чувствительность костальным препаратам достоверно не изменилась (p >0,05).
Была установленавысокая чувствительность исследуемых штаммов к полиенам, причём изолятыCandida spp. из ротоглотки, в 100,0% случаев были чувствительны к нистатину.Изоляты, полученные из кишечника, также продемонстрировали ростчувствительностиктриазолам.Практическивсештаммысохраниличувствительность к полиенам.В результате на основанииклинико-лабораторного исследования.установлено, что лечение кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентовприводит к изменению видового и штаммового состава Candida spp.: послеэррадикации C. albicans, чувствительной к флуконазолу, ее место в биотопезанимают более устойчивые штаммы других видов, включая C.
glabrate и C.krusei. Подобные изменения могут являться причиной неэффективностипроводимой антимикотической терапии.На основании полученных данных, для повышения эффективностипротивокандидозной терапии в клинике ВИЧ-инфицированных пациентовцелесообразно критически оценивать шаблонный подход к лечению кандидозалюбой локализации препаратами азолового ряда. Особое значение приобретаетсистематический мониторинг антимикотической чувствительности Candida. spp.,в связи с частым выявлением штаммов Candida, устойчивых к наиболее98используемым антимикотическим лекарственным препаратам.Таким образом, проведённое исследование пациентов с ВИЧ-инфекциейподтверждаетуниверсальноезначениеизменениячувствительностипредставителей рода Candida spp.
к антимикотикам при длительном применении.Аналогичных исследований в отечественной литературе мы не встретили.Полученные сведения о чувствительности являются полезными при оценкевозможных причин неэффективности терапии и безусловно важны дляоперативной коррекции схемы медикаментозной терапии, что особенно важнопри планировании лечения в ВИЧ, инфицированных в амбулаторных условиях, атакже при длительных курсах антибиотикотерапии больных различныхбактериальных инфекций как на фоне ВИЧ инфекции, так и при её отсутствии.По результатам данного исследования можно сделать вывод о том, чтодлительное лечение ВИЧ-инфицированных пациентов препаратами азоловогорядатакжеприводиткизменениювидовогосоставаСandidaspp.
ихарактеризуется постепенным нарастанием non-albicans видов, особенно Candidaglabrata. Данная тенденция является одной из причин рефрактерного кандидозаслизистых оболочек у пациентов с развитой иммуносупрессией и низкимколичеством CD4 и обуславливает необходимость тщательно анализироватьперед началом лечения чувствительность in vitro выделенных штаммов – Candidaspp, у которых часто отмечается резистентность к лекарственным препаратам.В настоящий момент в России отсутствуют рекомендации касающиесянеобходимости видовой идентификации Candida spp.
c с целью выбораантимикотической терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов.Таким образом, целенаправленное определение чувствительности можетбыть необходимым для оптимизации терапии при недостаточном ответе кпроводимой антифунгальной терапии.Повышение эффективности лечения кандидоза у ВИЧ инфицированныхпациентов может быть достигнуто путем гибкого подхода. Представляетсяперспективныминдивидуальныйподборантимикотическойтерапиивзависимости от локализации патологического процесса и микробиологической99характеристики каждого из изолятов Candida spp.
В случае поверхностныхмикозов целесообразно применение нистатина, к которому чувствительнобольшинство штаммов, либо назначение эхинокандинов при неэффективностистандартных схем.С целью повышения эффективности противокандидозной терапии дляВИЧ-инфицированных пациентов важно критически оценивать шаблонныйподход к лечению кандидоза любой локализации препаратами азолового ряда.Особое значение приобретает регулярный мониторинг медикаментознойчувствительности Candida, что позволит своевременно выявить причинынеэффективности медикаментозной терапии и скорректировать ее схемы.Представляетсяклиническиоправданныминдивидуальныйподборантимикотической терапии в зависимости от локализации патологическогопроцесса и микробиологической характеристики штаммов Candida. В случаеповерхностных форм кандидоза (в том числе кандидозный глоссит / стоматит)целесообразно применение нистатина, к которому чувствительно большинствоштаммов, либо назначение эхинокандинов при неэффективности стандартныхсхем.
Таким образом, оптимизация противокандидозного лечения при ВИЧинфекции требует гибкого дифференцированного подхода.100ВЫВОДЫ.1.ВидовойсоставгрибовродаCandida,выделенныхуВИЧ-инфицированных пациентов на стадии 3, 4А, 4Б, 4В, изменился к 2017г. (p <0,05)при сравнении с данными полученными в 2015г. за счет вытеснения C.
glabrata(43,8% в 2015г и 10,8% в 2017г) штаммами C. crusei (0% в 2015г и 13,5% в 2017г) иC. tropicalis (0% в 2015г и 18,9% в 2017г), в материалах, полученных из ротоглоткии кишечника.2.Обнаружено, что с. аlbicans выделенная у ВИЧ-инфицированныхпациентов на стадии 3, 4А, 4Б, 4В, из ротоглотки и кишечника, конкурирует сдругими видами грибов данного рода – C. glabrata (r=-0,418), C.
tropicalis (r=-0,529)и C. krusei (r=-0,475), о чем свидетельствует отрицательная связь средней силы поданным корреляционного анализа.3.Установлено, что в образцах 2017г. Сandida spp, выделенных у ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии 3, 4А, 4Б, 4В, демонстрировали большуютенденцию к образованию ассоциаций, что подтверждается возростанием среднегоколичество изолятов, полученных от одного пациента с 1,29 в 2015 г. до 1,95 в2017 г., т.е. увеличилось в 1,51 раза, а также тем, что если в 2015 г. лишь у 25,0%пациентов обнаруживались ассоциации грибов рода Candida, то в 2017 г.
их долявозросла в 2,10 раза и достигла 52,6%. При этом наибольшую долю средиассоциаций составляли бинарные ассоциации в различном сочетании.4.Показано, что выделенные изоляты грибов рода Candida, полученныеот у ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии 3, 4А, 4Б, 4В, в большинствеслучаев (60%), представляли собой гомогенные ассоциации, состоящие из Candidaalbicans, как в 2015, так и в 2017гг. В то время как гетерогенные популяции былимноговариантными и в их состав входили различные представители рода Candida вразнообразных сочетаниях.Таким образом, анализ компонентной структурыассоциаций показал, что их гомогенные варианты, включающие микробы толькоодного вида, встречаются в 1,60 раза чаще, чем гетерогенные.5.Анализ динамики видового состава грибов рода Candida, выделенных101у ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии 3, 4А, 4Б, 4В, в ходе лечения выявилего существенное изменение: отмечено сокращение пула C.
albicans в 6,18 раз (p<0,05), увеличение доли C. glabrata в 1,87 раз (p <0,05), а также появление вединичном случае C. krusei.6.Практически все штаммы Candida spp. выделенные из ротоглотки,оказались чувствительны к полиенам, причём они были чувствительны также книстатину во все периоды наблюдения.7.Полученные из кишечника штаммы продемонстрировали высокуючувствительность к полиенам и устойчивость к триазолам, как в 2015, так и в 2017гг.8.Выделенныештаммы,полученныеотВИЧ-инфицированныхпациентов на стадии 3, 4А, 4Б, 4В, оказались устойчивы к производным триазола,но максимальный эффект флуконазола установлен в отношении C. glabrata (53,3%).Частота резистентности к итраконазолу превышала 90% у всех представителейрода Candida spp., как в 2015, так и в 2017 гг.102ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.1.Для повышения эффективности противокандидозной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов целесообразно критически оценивать шаблонныйподход к лечению кандидоза любой локализации препаратами азолового ряда исвоевременноназначать,иоцениватьрезультатыисследованиячувствительности Candida spp.
к антимикотическим препаратам.2.Необходимсистематическиймониторингатимикотическойчувствительности Candida. spp. Данные о чувствительности являются полезнымипри оценке возможных причин неэффективности терапии и безусловно важныдля оперативной коррекции схемы медикаментозной терапии.3.Представляетсяперспективныминдивидуальныйподборантимикотической терапии в зависимости от локализации патологическогопроцесса и микробиологической характеристики каждого из изолятов Candidaspp.4.В случае поверхностных микозов целесообразно применениенистатина, к которому чувствительно большинство штаммов, либо назначениеэхинокандинов при неэффективности стандартных схем.103СПИСОК СОКАЩЕНИЙanti-HBcore IgM, IgG - антитела классов IgM и IgG к HB-core антигенувируса гепатита ВantiHBe - антитела к HBе-антигену вируса гепатита Banti-HBs - антитела к HBs-антигену вируса гепатита Banti-HCV IgM, IgG - антитела классов IgM и IgG к вирусу гепатита Сanti-HDV IgM, IgG - антитела классов IgM и IgG к вирусу гепатита DCD4 - cluster of differentiation 4IgA - иммуноглобулины класса AIgM- иммуноглобулины класса МMБТ - Mycobactérium tuberculósis (лат.)VZV - Varicella Zoster VirusАЛТ - аланинаминотрансферазаАРТ – антиретровирусная терапияАСТ - аспартатаминотрансферазаВГ 6 типа – вирус герпеса 6 типаВИЧ - вирус иммунодефицита человекаВОЗ - Всемирная организация здравоохраненияВПГ1,2 типа – вирус постого герпеса 1,2 типаВЭБ - вирус Эпштейна-БаррГЭБ - гематоэнцефалический барьерДНК - дезоксирибонуклеиновая кислотаЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖКТИБ – иммунноблотИФА - иммуноферментный анализКВ - кандидозный вульвовагинитКЭ - кандидозный эзофагитОФК - орофарингеальный кандидозПАВ – психоактивные веществаПЦР - полимеразная цепная реакция104РНК - рибонуклеиновая кислотаСandida spp.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
