Диссертация (1141198), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Такимобразом, прямо экстраполировать полученные результаты на все регионыРоссийской Федерации не представляется возможным. ГБУЗ №7 ДЗМотносится к инвазивным, многопрофильным стационарам с возможностьюпроведения ЧКВ 24 часа 7 дней в неделю. Полученные результаты не могутбыть применены к группам пациентов, госпитализирующихся в неинвазивныестационары.
Отдаленный прогноз оценивался при помощи телефонного опросакаждые 2 месяца в течение 28 месяцев после окончания набора больных. Врегистр включена лишь часть пациентов с ОКСспST, госпитализированных вГКБ№7 в течение 2012 года. Сравнительно небольшой объем выборкипациентов является недостаточным для общей оценки работы инвазивныхстационаров города Москвы. Программа модернизации здравоохранения и вчастности «Сосудистая программа» Минздрава РФ, начатая в 2007 году, сталаактивно функционировать в Москве с 2013 года, тогда как набор пациентов былзавершен к 01 января 2013 года.106107Заключение.В рандомизированные клинические испытания, на основании которыхсоздаются международные рекомендации по диагностике и лечению,включаются пациенты, тщательно отобранные для конкретных целей и задачисследования.
Таким образом, на основании данных РКИ не всегдакорректно делать выводы относительно всей популяции больных с ОКС.СозданиерегистровсОКСпредоставляетвозможностьполученияобъективных данных о приверженности к выполнению рекомендаций ипроблемах оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в условияхреальной клинической практики. Создание регистров ОКС в последние годыстало очень популярным во всем мире. Регистры ОКС могут затрагиватьотдельные страны, регионы, города или стационары.Широкую известность получили такие масштабные международныерегистры ОКС, как GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events Project)- регистр Европейского общества кардиологов, регистры в США NRMI иCRUSADE (в настоящее время объединённые в проект ACTION). Данные,полученные в результате проведения регистров, позволяют формулироватьновые рекомендации по тактике ведения пациентов и дают основания дляпроведения новых рандомизированных клинических испытаний во многихобластях.Российская практика создания регистров ОКС в настоящий моментневелика.
Наиболее известными регистрами ОКС являются регистрыРЕКОРД и РЕКОРД-2. В последнее время публикуются данные локальныхрегистров ОКС в Томске, Москве.Реальная практика зачастую диктует свои условия и не всегда позволяет вточности соблюдать жесткие рамки международных рекомендаций.107108Основной целью настоящего исследования, построенного на основаниивнутрибольничногосравнительногорегистраанализапациентовсОКС,былопроведениеэффективностиибезопасностиприменениясовременных тактик лечения пациентов с ОКСспST в многопрофильномстационаре с возможностью проведения ЧКВ 24 часа 7 дней в неделю.Современный подход к ведению и лечению пациентов с ОКСспSTпредполагает необходимость принятия целого ряда связанных со временемрешений, начиная с вопроса о целесообразности транспортировки пациентадля проведения первичного ЧКВ или проведения ТЛТ на догоспитальномэтапе с дальнейшей госпитализацией в «инвазивный» или «неинвазивный»стационар.
Даже в лечении пациентов, подходящих для проведенияпервичногоЧКВигоспитализированныхвовремяв«инвазивныйстационар», врача поджидает множество «проблем выбора»: какойтиенопирирдиновыйантикоагулянтпрепаратлучше?Естьпредпочесть?липоказанияКакойдляпарентеральныйназначенияIIb/IIIaингибиторов? Добавьте к этому вопросы дозировок, времени и длительностиназначения лекарственных препаратов, время для оценки рисков пациента(риски кровотечения, риски инсультов, риски смерти), время на оформлениемедицинской документации и получится значительная неучтенная задержкаво времени до реперфузии.В настоящее время в Москве нет недостатка в инвазивных стационарах.Однако,сложныеусловиявнегоспитальнойивнутригоспитальнойлогистики не всегда позволяют вовремя осуществить первичное ЧКВ.
Вомногих регионах Российской Федерации ситуация резко отличается отмосковской. В случае, если ожидаемое время от ПМК до ЧКВ составляетболее 120 минут, а расстояние транспортировки пациента для проведенияпервичного ЧКВ превышает 60 км, выбор ФИ тактики представляетсяоптимальным.108109109110Выводы:1) Применение фармако-инвазивного подхода в лечении пациентов сострым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST сопоставимо поэффективности и влиянию на ближайший прогноз по сравнению сприменением первичного ЧКВ: частота достижения комбинированнойпервичной конечной точки (смерть, рецидив инфаркта миокарда,инсульта) и комбинированной вторичной конечной точки (кровотечения,острая сердечная недостаточность, ранняя постинфарктная стенокардия)не различалась в двух группах, р=0,45 и р=0,34 соответственно;2) Применение фармако-инвазивного подхода в лечении пациентов сОКСспST сопоставимо по эффективности и влиянию на отдаленныйпрогноз по сравнению с применением первичного ЧКВ.
Выбор методареперфузионной терапии не влиял на выживаемость пациентов в течение28 месяцев наблюдения, р=0,42 (log rang test). Прогноз сердечнососудистой смертности и заболеваемости в течение 28 месяцев в обеихгруппах достоверно не различался, р=0,9 (log rang test);3) Применение фармако-инвазивного подхода позволяет увеличить время отвозникновения симптомов до начала ЧКВ без негативного влияния наближайшие и отдаленные исходы у пациентов с острым коронарнымсиндромом с подъемом сегментом ST. Медиана времени «боль-ЧКВ» вгруппе ФИ подхода 334 [253;515] мин составила в группе первичногоЧКВ 227[163;325,25] мин, р=0,0007. Медиана «времени дверь-баллон» вгруппе ФИ составила 117 [62,75;232,5], в группе первичного ЧКВ: 61[41,75; 90,75] мин, р=0,01;4) Применение фармако-инвазивного подхода в настоящем исследованиипоказало преимущество перед применением первичного ЧКВ средиженщин.
Женщины из группы первичного ЧКВ достигали первичныхконечных точек чаще, чем женщины из группы ФИ подхода: 18% против9,5% соответственно, р=0,012.1101115) Применение фармако-инвазивного подхода ассоциировано с увеличениемриска развития геморрагических осложнений и острого тромбоза стентапри несоблюдении рекомендаций по назначению антитромботическойтерапии. Геморрагические осложнения развивались у 21,6% пациентов вгруппе ФИ подхода против5,5% в группе первичного ЧКВ, р=0,02,частота острого тромбоза стента составила 8,3% в группе фармакоинвазивного подхода против 1,1% в группе первичного ЧКВ, р=0,04;Практические рекомендации.1.
Применение фармако-инвазивного подхода к лечению ОКСспSTпредпочтительнее в ситуациях, когда ожидаемое время от первогомедицинского контакта до ЧКВ превышает 120 минут, в том числе угруппы пациентов с продолжительностью болевого синдрома более 3х часов2. Применениефармако-инвазивногоподходапредпочтительнееуженщин моложе 75 лет с низким риском геморрагических осложнений;3. Применение фармако-инвазивного подхода оправдано при строгомсоблюдении алгоритмов назначения антитромботической терапии исроков проведения ЧКВ после ТЛТ; высоком качестве проведенияЧКВ, в том числе при наличии необходимых расходных материалов,высокого профессионализма рентгенваскулярных хирургов, широкогоприменения радиального доступа и раннего удаления интродьюссеров.111112Список использованной литературы:1) Бокерия Л.А., Б.Г.
Алекян. Рентгенэндоваскулярная диагностика илечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации –2013г. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2014г, стр. 40-82;2) Концевая А.В., Калинина А.М, Колтунов И.Е., Оганов Р.Г. Социальноэкономический ущерб от острого коронарного синдрома в РоссийскойФедерации. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (2):158-166;3) Марков В.А., Демьянов С.В., Вышелов МВ.
Фармакоинвазивнаястратегия в лечении больных инфарктом миокарда с подъемом сегментаST:реальнаяклиническаяпрактикавТомскеЕ.В.Сибирскиймедицинский журнал № 4-1 / том 26 / 2011;4) Ощепкова Е.В., Ю. Е. Ефремова, Ю. А. Карпов. Заболеваемость исмертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 20002011 гг. Терапевтический архив;5) Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране / Е.И. Чазов,С.А. Бойцов Кардиологический вестник. - 2009. - № 1.- С.5-10;6) Чазов Е.И. Здоровье и власть. Воспоминания «кремлевского врача».Москва: Новости, 1992;7) Шевченко И.И., В.М., Грацианский Н.А. и соавт.
Сравнение данныхрегистров острых коронарных синдромов РЕКОРД и РЕКОРД-2: лечениеи его исходы в стационарах, не имеющих возможности выполненияинвазивных коронарных процедур Кардиология, 2013; 8: 4-10;8) Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД.Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарнымисиндромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности112113выполненияинвазивныхкоронарныхпроцедур.Кардиология2010;7:8-14;9) Эрлих А.Д., Грацианский Н.А.
от имени всех участников регистров«РЕКОРД-2» и «РЕКОРД» Острый коронарный синдром без подъемов STв реальной практике российских стационаров. Сравнительные данныерегистров «РЕКОРД-2» и «РЕКОРД» Кардиологи 2012: 10-52;Явелов И.С. Реперфузионное лечение острого коронарного10)синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ: чтоизменилось после исследования STREAM. Трудный пациент, июль2013г;11)ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation MyocardialInfarction.AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.JACC. 2013; 61: 485–510;12)Armstrong PW, Gershlick A, Goldstein P, et al. The StrategicReperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study.
AmHeartJ2010;160(1):30.e1-35.e1;13)Armstrong PW. WEST Steering Committee. A comparison ofpharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primarypercutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: theWEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. EurHeart J 2006;27:1530–1538;14)Armstrong PW1, Chang WC, Wallentin L et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
