Диссертация (1141198), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Пациенты подгруппы спасительного ЧКВ7879достигали первичных и вторичных конечных точек достоверно чаще, чемпациенты группы первичного ЧКВ, р˃0,05.Рисунок 12. Сравнение частоты достижения вторичных конечных точек вгруппе первичного ЧКВ и в группе ФИ подхода30%25%20%26%20%Р=0,3415%Первичное ЧКВ10%ФИ подход5%0%Первичное ЧКВФИ подходСубанализ полученных данных в зависимости от пола и возраста.Из 173 пациентов, которым была проведена какая-либо реперфузионнаятерапия доля пациентов старше 65 лет составила 50 (28,9%) человек, тогда какв группе, где реперфузионная терапия не проводилась, доля пациентов старше65 лет составила 65 пациентов из 86 (75,6%), p˂0,01.Достоверных различий в выборе вида реперфузионной терапии взависимости от пола в настоящем исследовании зарегистрировано не было(р=0,9).
Однако, реперфузионная терапия в целом достоверно реже проводиласьженщинам. В группе первичного ЧКВ соотношение женщин к мужчинамсоставило 28 (30,77%) против 63 (69,23%), в группе ФИ подхода 21 (35%)против 39 (65%), р<0,01. В группе, где была проведена только ТЛТ доляпациенток женского пола составила 59%, в группе без реперфузионной терапии48,84%. . В обеих группах женщины чаще страдали сахарным диабетом II типа7980по сравнению с мужчинами: 11 (39%) из 28 против 4 (6,3%) из 63 в группепервичного ЧКВ и 6 (28%) из 21 против 8 (20,5%) из 39 в группе ФИ подхода.При разделении на подгруппы в зависимости от пола, достоверныхразличий по частоте кровотечений выявлено не было. В группе ФИ подходагеморрагические осложнения развивались у 5 (19%) из 21 женщин и 9 (23%) из39 мужчин. Кровотечения в группе первичного ЧКВ среди женщин развивалисьу 2 (7%) из 28 женщин и у 3 (4,8%) из 63 мужчин.Первичные конечные точки в группе первичного ЧКВ достигались чащесреди женщин: у 5 (18%) из 28 женщин и у 6 (9,5%) из 63 мужчин, р=0,02.
Вгруппе ФИ подхода первичных точек достигли 2 (9,5%) из 21 женщин и 3(7,7%%) из 39 мужчин, р˃0,05. Женщины из группы первичного ЧКВдостоверно чаще достигали первичных конечных точек при сравнении сженщинами группы ФИ подхода: 18% против 9,5%, р<0,05 (рисунок 13).Вторичные точки в группе первичного ЧКВ достигнуты у 7 (25%) из 28женщин и у 11 (17,5%) из 63 мужчин, р=0,05.
В группе ФИ подхода вторичныхточек достигли 5 (23,8%) женщин и 10 (25,6%) мужчин, р ˃ 0,05.Рисунок 13. Сравнение частоты достижения первичных конечных точек взависимости от пола в группе первичного ЧКВ и ФИ подхода18%20%9,5%10%8%10%0%Первичное ЧКВФИ подходмужчиныженщины8081Исходы инфаркта миокарда.При анализе исходов ОКСспST, у большинства пациентов в обеихгруппах развивался инфаркт миокарда с формированием зубца Q на ЭКГ: 66(72,53%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 49 (81,67%) пациентов группыФИ подхода. Инфаркт миокарда без формирования зубца Q на ЭКГ в группепервичного ЧКВ развился у 24 (26,37%) пациентов, в группе ФИ подхода у 9(15%) пациентов, р˃0,5.В группе ФИ подхода отмечалось наличие «прерванных» инфарктовмиокарда (3 (5%) пациентов vs 0 в группе первичного ЧКВ), однако, различиянедостоверны р=0,06 (точный метод Фишера).
К «прерванным» инфарктаммиокарда относятся состояния, при которых после проведения реперфузионнойтерапии не отмечалось закономерной динамики ЭКГ и достоверногоповышения маркеров повреждения миокарда. У одного из 3 пациентов послезавершения курса стационарного лечения диагностирована феохромоцитома,после чего пациент был исключен из исследования.Таблица № 3.10 Исходы ОКСспSTИсходПервичное ЧКВФИ подходР«прерванный»0 (0%)3 (5%)р=0,06 (точныйметод Фишера)инфаркт миокардаИнфарктмиокардаформирования24 (26,37%)9 (15%)р=0,466 (72,53%)49 (81,67%)р˃0,05безQзубцаИнфарктмиокардасформированием Qзубца8182Результаты наблюдения за пациентами через 28 месяцев послеперенесенного острого коронарного события.Сцельюоценкиотдаленныхисходовиспользовалисьданныетелефонного опроса пациентов.
Опрос проводился с частотой 1 раз в 6 месяцев.Удалось получить информацию о 76 (83,5%) пациентах группы первичногоЧКВ и о 47 (78,3%) пациентах группы ФИ подхода.Попоказателюобщейлетальностиобегруппыдостовернонеразличались. Так в группе первичного ЧКВ смерть от любых причин в течение28 месяцев после госпитализации наступила у 7 (9,2%) пациентов в группепервичного ЧКВ и у 5 (10,6%) пациентов группы ФИ подхода, р=0,7.Основнымипричинамилетальныхисходоввтечениепериоданаблюдения стали: инфаркты головного мозга (3 (42,8%) в группе первичногоЧКВ, 2 пациентов (40%) в группе ФИ подхода); повторный инфаркт миокарда(3 (42,8%) пациента из группы первичного ЧКВ и 2 (40%) и группы ФИподхода), р=0,9.
Процент указан от общего количества летальных исходов.При анализе летальных исходов, в группе первичного ЧКВ отмечался 1(1,3%) летальный исход от внесосудистых причин (рак поджелудочнойжелезы); в группе ФИ подхода 1 (2,1%) пациент скончался от тромбоэмболиилегочной артерии.Повторный инфаркт миокарда в течение 28 месяцев чаще развивался упациентов группы ФИ подхода по сравнению с группой первичного ЧКВ: 9(19%)пациентовпротив9(11,8%),однако,различиястатистическинедостоверны, р=0,3.
Наличие стенокардии напряжения отмечали 13 (17%)опрошенных пациентов группы первичного ЧКВ и 11 (23%) пациентов группыФИ подхода. Тенденция к увеличению частоты стенокардии напряжения вгруппе ФИ подхода также недостоверна, р=0,4.8283По частоте инфарктов головного мозга группы не различались. Так вгруппе первичного ЧКВ ишемический инфаркт головного мозга перенесли 5(6,6%) пациентов, в группе ФИ подхода - 3 (6,4%) пациентов, р=0,6.Установка электрокардиостимуляторов (ЭКС), а также имплантациякардиовертеров-дефибриллятров (ИКД) проведена у 3 (3,9%) пациентов группыпервичного ЧКВ и у 2 (4,2%) пациентов группы ФИ подхода, р = 0,7. При этомлишь у 1 пациента группы ФИ подхода был установлен ИКД, тогда какресинхронизирующая терапия не проводилась ни у одного из опрошенныхпациентов в обеих группах.В схеме медикаментозной терапии петлевые диуретики указали 14(18,4%) опрошенных пациентов из группы первичного ЧКВ и 11 (23,4%)пациента группы ФИ подхода, р=0,5.Медикаментозная терапия и комплаентность к терапии.Вобеихгруппахоцениваласьчастотаприменениявсхемемедикаментозной терапии следующих групп лекарственных препаратов:антиагрегантовпроизводных),превращающего(ацетилсалициловойбета-адреноблокаторовфермента(иАПФ)кислоты(БАБ),иитиенопиридиновыхингибиторовстатинов.ангиотензин-Приверженность(комплаентность) пациентов к назначенному лечению оценивалась наосновании расспроса пациентов.На основании полученных в результате опроса данных, приверженность кназначенной терапии отмечали 56 (73,6%) пациентов группы первичного ЧКВ и32 (68%)пациентов группы ФИ подхода, р=0,5.
58 (76,3%) пациентов группыпервичного ЧКВ и 36 (76,6%) пациентов из группы ФИ подхода принимаютпрепараты из группы иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА),р=0,9.8384Препараты группы ацетилсалициловой кислоты указали 64 (84,2%)пациента в группе первичного ЧКВ и 38 (80,8%) в группе ФИ подхода, р=0,6.Препараты тиенопиридиновых производных (клопидогрель) принимали28(36,8%) пациента группы первичного ЧКВ и 22 (46,8%) больных в группе ФИподхода, р=0,3.В группе первичного ЧКВ 63 (82,8%) пациента принимали препаратыгруппы БАБ, в группе ФИ подхода у 39 (82,9%) пациента, р =0,9. Препаратыгруппы статинов принимали 58 (76,3%) пациентаиз группы первичного ЧКВ, вгруппе ФИ подхода и 33 (70,2%), р=0,4.Операция АКШ в течение 28 месяцев проводилась достоверно чаще вгруппе ФИ подхода: 6 (12,7%) пациентов против 5 (6,5%) пациентов в группепервичного ЧКВ, р=0,02.
Повторное ЧКВ чаще проводилось пациентам группыпервичного ЧКВ 15 (19,7%) против 6 (12,7%) в группе ФИ подхода, однако,различия оказались недостоверными, р=0,2.В обеих группах отмечался высокий процент повторных госпитализацийв течение 2-х лет. Так в группе первичного ЧКВ 37 (48,6%) пациентов былиповторно госпитализированы, в группе ФМ подхода - 25 (53,2%) пациентов,р=0,6.Таблица 3.11 Результаты наблюдения за пациентами через 28 месяцевПараметрПервичное ЧКВФИ подход76 (83,5%)47 (78,3%)Р9 (15%)р=0,54 (4,4%)4 (6,6%)р=0,527 (9,2%)5 (10,6%)р=0,71 (2,1%)р˃0,05Летальные исходы 11 (12%)(всего)ВнутрибольничнаялетальностьОтдаленнаялетальностьСмертьот 1 (1,3%)8485несосудистыхпричинПовторный9 (11,8%)9 (19%)Фишера)инфаркт миокардаИшемическийр=0,3 (точный метод5 (6,6%)3 (6,4%)р=0,6 (точный методФишера)инфаркт головногомозгаСтенокардия13 (17%)11(23%)р=0,4ЭКС, ИКД, CRT3 (3,9%)2 (4,2%)р=0,7Диуретики14 (18,4%)11 (23,4%)р=0,5Комплаентность56 (73,6%)32 (68%)р=0,5иАПФ58 (76,3%)36 (76,6%)р=0,9Аспирин64 (84,2%)38 (80,8%)р=0,6БАБ63 (82,8%)39 (82,9%)р=0,9Статины58 (76,3%)33 (70,2%)р=0,4Клопидогрель28 (36,8%)22 (46,8%)р=0,3Повторное ЧКВ15 (19,7%)6 (12,7%)р=0,2АКШ5 (6,5%)6 (12,7%)р=0,02Повторная37 (48,6%)25 (53,2%)р=0,6госпитализацииОтдаленный прогноз.
Выживаемость больных с ОКСспST в зависимостиот метода реперфузионной терапии в течение 28 месяцев наблюдения.С целью оценки выживаемости пациентов с ОКСспST в обеих группах,были построены кривые Каплана-Майера. Для сравнения выживаемости в двухгруппах был использован Log-rang test с доверительным интервалом (ДИ) 95%.В соответствии с полученными данными, выбор метода реперфузионнойтерапии (первичное ЧКВ или ФИ подход) не влиял на выживаемость пациентовв течение 28 месяцев наблюдения, р=0,42 (рисунок 14).8586Рисунок 14. Сравнение выживаемости пациентов в группе первичногоЧКВ и ФИ подхода1,2вероятность выживания, %1цензурированныеданные0,80,6первичноеЧКВ0,40,20дата последнего контакта , месОтдаленные конечные точкиВ качестве конечных точек спустя 28 месяцев наблюдения оценивалсякомбинированный показатель, отражающий частоту летальных исходов,повторных инфарктов миокарда, инфарктов головного мозга и потребности впетлевых диуретиках в обеих группах.
По полученным данным, прогнозсердечно-сосудистой смертности и заболеваемости в течение месяцев в обеихгруппах достоверно не различался, р=0,9 (рисунок 15).Рисунок 15. Сравнение вероятности развития сердечно-сосудистыхисходов в течение 28 месяцев в группе первичного ЧКВ и группе ФИ подхода1,2р=0,91цензурированныеданныеВероятность ССЗ,%0,80,6первичное ЧКВ0,40,200204060дата последнего контакта , мес8687Глава №4. Обсуждение полученных результатовОсновой данного исследования является регистр пациентов с ОКС,включенных последовательно при госпитализации по каналу СМП. За период с01 января 2012 г по 01 января 2013 г в регистр было включено 405 больных сОКС: В настоящее исследование вошло 259 человек с ОКСспST.
Включениебольных в регистр проводилось в отделении реанимации и анестезиологии №5(ОАР №5) на базе городской клинической больницы №7 (ГБУЗ №7 ДЗМ) вгороде Москве. После окончания включения в регистр, все пациенты былиразделены на 4 группы в зависимости от метода реперфузионной терапии: 1).группа первичного ЧКВ - 91 пациентов (35,14%); 2). группа ФИ подхода - 60пациентов (23,17%%); 3). группа ТЛТ - 22 пациента (8,49%); 4). группа безреперфузии - 86 пациентов (33,2%). Учитывая цель и задачи исследования, былпроведен сравнительный анализ группы первичного ЧКВ и ФИ подхода.Базовые характеристики групп первичного ЧКВ и ФИ подхода достоверно неразличались (р ˃ 0,05). В качестве первичной конечной точки оценивалсякомбинированный показатель, включавший в себя: смерть, рецидив инфарктамиокарда,инсульт.Вторичнаяконечнаяточкаотражаетчастотугеморрагических осложнений (средней и тяжелой степени по шкале GUSTO),острой сердечной недостаточности (Killip 3-4) и ранней постинфарктнойстенокардии.Данные настоящего исследования свидетельствуют о сохраняющихсявозрастных и гендерных различиях в частоте и качестве проведенияреперфузионной терапии при ОКСспST в Москве.
Реперфузионная терапиядостоверно реже проводилась у пациентов старше 65 лет. Из 173 пациентов,которым была проведена какая-либо реперфузионная терапия доля пациентовстарше 65 лет составила 50 (28,9%) человек, тогда как в группе, гдереперфузионная терапия не проводилась, доля пациентов старше 65 летсоставила 65 пациентов из 86 (75,6%), p˂0,01.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
