Диссертация (1141198), страница 13
Текст из файла (страница 13)
На сегодняшний день, во всем8788мире отмечают недостаток доказательной базы в отношении спецификиподхода к лечению пожилых (старше 65 лет) и очень пожилых (старше 75 лет)пациентов. В рекомендациях американской ассоциации сердца 2013года [11]не указано каких-либо различий в подходах к тактике ведения пожилыхпациентов по сравнению с более молодыми группами. В рекомендацияхевропейского общества кардиологов от 2012г [42], отмечено, что течениеОКСспSTупожилыхпациентовчастобываетнетипичным.Авторырекомендаций подчеркивают, что необходимо с осторожностью относится кприменению антитромботических препаратов в связи с высоким рискомразвития передозировки и геморрагических осложнений у этой категориибольных.
В остальном тактика ведения и лечения пациентов с ОКСспST старше65 лет не должна отличаться от таковой у более молодых пациентов. Внастоящий момент продолжается набор пациентов в исследование Elderly ACS2 trial [98], целью которого является определение оптимального режимадозирования антитромботических препаратов и методов реперфузионнойтерапии у больных старше 65 лет.
На сегодняшний день считается, чтопервичное ЧКВ предпочтительнее у пациентов этой возрастной группы, однакоэта гипотеза также требует уточнения.ПрименениеФИподходавнастоящемисследованиипоказалопреимущество перед применением первичного ЧКВ среди женщин. Женщиныиз группы первичного ЧКВ достигали первичных конечных точек (рецидивинфаркта миокарда, инсульт, смерть) чаще, чем женщины из группы ФИподхода: 18% против 9,5% соответственно, р=0,012, что связано, вероятнеевсего с меньшим временем до реперфузии в группе ФИ подхода по сравнению сгруппой первичного ЧКВ.
По данным нашего регистра, медиана времени«боль- игла» на догоспитальном этапе в группе ФИ подхода составила 119 [78;161] мин, тогда как медиана времени от начала симптомов до раздуваниябаллона при первичном ЧКВ составила 227[163;325,25] мин (4,6 часа), р ˂ 0,01.8889При анализе вторичных конечных точек (кровотечения, острая сердечнаянедостаточность, ранняя постинфарктная стенокардия) преимущества ФИподхода перед первичным ЧКВ среди женщин продемонстрировано не было: вгруппе первичного ЧКВ вторичных конечных точек достигли 25% женщин,тогда как в группе ФИ подхода – 23,8% женщин.
Таким образом, можносделать вывод о том, что ФИ подход эффективнее первичного ЧКВ средиженщин за счет более раннего начала реперфузионной терапии при проведенииТЛТ на догоспитальном этапе в условиях реальной практики. Однако, учитываяповышенный риск развития геморрагических осложнений после ТЛТ средиженщин, применение ФИ подхода должно сопровождаться неукоснительнымсоблюдением рекомендаций по назначению антитромботической терапии.Такжепредставляетсяособенноважнымпроведениеоценкигеморрагических осложнений в каждой конкретной ситуациирискапередприменением ФИ подхода в лечении ОКСспST у женщин.Вопрос эффективности и безопасности применения ФИ подхода средиженщин требует дальнейшего изучения.
Насколько нам известно, сравненияэффективности и безопасности ФИ подхода и первичного ЧКВ в зависимостиот пола не проводилось.Данные международных клинических испытаний в этой областипротиворечивы. После завершения основного этапа исследования TRANSFERAMI был проведен анализ подгрупп пациентов женского и мужского пола, сцелью оценки эффективности и безопасности применения ФИ подхода средиженщин [92]. В результате проведенного анализа, было показано, чтоприменение ФИ подхода по сравнению со стандартной терапией ассоциированосо снижением частоты достижения первичных конечных точек среди мужчин(17.5% против 9.4%, соответственно р < 0,001), но не среди женщин(16.2%против 17.1%, р = 0,86). Частота достижения первичных конечных точекдостоверно не различалась среди мужчин и женщин 13.4% против 16.7%, р =89900,22) в группе ФИ подхода. Таким образом, преимущество ФИ подхода восновном исследовании было достигнуто за счет снижения частоты развитиярецидива инфаркта миокарда и постинфарктной стенокардии у мужчин в ФИгруппе [92].Вероятнее всего, отсутствие преимуществ от применения ФИ подхода висследовании TRANSFER-AMI среди женщин связано с исходно болеевысоким риском: женщины имели более высокий риск по шкале GRACE, чеммужчины.
После разделения пациентов на группы низкого и высокого риска пошкале GRACE, была выявлена прочная закономерность между степенью рискаи эффективностью терапии: среди пациентов из группы низкого рискапреимущества ФИ подхода были очевидны, тогда как среди пациентоввысокого риска первичные и вторичные конечные точки не различались, какмужчин, так и у женщин.Полученные данные расходятся с результатами группового анализаисследования FINESSE, показавшего преимущество подготовленного ЧКВ посравнению с первичным ЧКВ в группе пациентов высокого риска [41].Различия в полученных результатах, вероятнее всего связаны с тем, что висследовании FINESSE всем пациентам было проведено ЧКВ, тогда как висследовании TRANSFER-AMI всем пациентам была проведена ТЛТ, чтопривело к повышению риска геморрагических осложнений среди женщин.Более того, в исследовании FINESSE была использована шкала оценки рисковTIMI, а в исследовании TRANSFER-AMI – шкала GRACE, в которой возрастпациентов имеет большую прогностическую значимость.К основным особенностям ОКСспST среди женщин можно назвать болеепожилой возраст, более частое наличие тяжелой сопутствующей патологии иповышенный риск геморрагических осложнений.
В этой связи необходимоподчеркнуть, что при оказании помощи женщинам с ОКСспST соблюдениерекомендованных интервалов до начала реперфузионной терапии становится9091особенно важным. Женщинам в нашем исследовании в целом реперфузионнаятерапия проводилась достоверно реже, чем мужчинам, что связано как споздними сроками обращения за медицинской помощью, так и с устоявшимсязаблуждением о небезопасности проведения реперфузионной терапии уженщин пожилого возраста среди врачей. Необходимо еще раз подчеркнуть,что в соответствии с международными рекомендациями, ни пол ни возрастпациентов не должен влиять на решение о проведении реперфузионнойтерапии.Общая госпитальная летальность в 4 группах была высокой и составила10,4%.
При этом летальность в группе первичного ЧКВ составила 4,4% (4пациента), а в группе ФИ подхода 6,9% (4 пациента), в группе ТЛТ 2 из 22(9%), в группе без реперфузии 17 пациентов из 86 (19,8%). Основнымипричинами отказа от проведения какой-либо реперфузионной терапии былипоздние сроки госпитализации (более 12 часов) n 36 (41,8%), пожилой возраст n27 (31%), острая алкогольная интоксикация n 23 (27%).Поздние сроки обращения за медицинской помощью связаны в первуюочередь с низким уровнем информированности населения о симптомах ИБС. Уподавляющего большинства пациентов не был установлен диагноз ИБС догоспитализации и не было в анамнезе каких-либо вмешательств на коронарныхартериях: 246 (94,98%) пациентов.В соответствие с результатами исследования, группы первичного ЧКВ иФИ подхода достоверно не различались по частоте достижения первичных(смерть, рецидив инфаркта миокарда, инсульт) и вторичных (геморрагическиеосложнения, острая сердечная недостаточность и ранняя постинфарктнаястенокардия)конечных точек в период госпитализации, р=0,45 и р=0,34соответственно.Полученныеданныесопоставимысрезультатамикрупныхмеждународных исследований.
В исследовании STREAM [12, 73], первичные9192конечные точки (суммарная частота летальных исходов от любых причин,кардиогенного шока, сердечной недостаточности или повторного инфарктамиокарда через 30 дней после рандомизации) были достигнуты у 12,4%пациентов группы ФИ подхода и 14,3% пациентов в группе первичного ЧКВ(Р=0,21).В соответствии с полученными данными пациенты из подгруппыуспешной ТЛТ достигали комбинированной первичной конечной точкидостоверно реже по сравнению с группой первичного ЧКВ и подгруппойспасительного ЧВК: 5,7% против 12,2% и 12% соответственно, р˂0,05. Присопоставлении частоты достижения комбинированной вторичной конечнойточки, пациенты подгруппы спасительного ЧКВ достигали вторичныхконечных точек достоверно чаще, чем в группе первичного ЧКВ: 20%в группепервичного ЧКВ против 32% в подгруппе спасительного ЧКВ.
Частотаразвития большинства осложнений и исходов инфаркта миокарда в нашемисследовании в период госпитализации была сопоставима в двух группах.При детальном анализе обращает на себя внимание достоверноеувеличение доли пациентов с ОЛЖН в группе ФИ подхода. Общее числопациентов, у которых течение инфаркта миокарда осложнилось развитиемОЛЖН (2-4 степени по шкале Killip), в группе первичного ЧКВ составило 27(29,7%), а в группе ФИ подхода – 28 (46,6%), р=0,04. Внутривенное введениепетлевых диуретиков также потребовалось достоверно чаще в группе ФИподхода: у 22 (24,4%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 25 (41,7%)пациентов группы ФИ подхода, р=0,03. Следует отметить, чтоколичествопациентов, у которых развивалась ОЛЖН (Killip 2) составило в группепервичного ЧКВ 21 (23%) пациентов, в группе ФИ подхода – 21 (35%).
Такимобразом, доля пациентов с ОЛЖН увеличена в группе ФИ подходапреимущественно за счет легкой степени ОЛЖН. Увеличение доли пациентов с9293ОЛЖН, вероятнее всего, связано также с достоверно большим числом больныхс повторным инфарктом миокарда в группе ФИ подхода.При сравнении подгруппы успешной ТЛТ с группой первичного ЧКВ,достоверных различий по частоте развития ОЛЖН выявлено не было: 10(28,5%%) против 27 (30%), р=0,8, таким образом, достоверное увеличениечисла пациентов с ОЛЖН в группе ФИ подхода достигнуто за счет пациентов,которым потребовалось спасительное ЧКВ.Отмечалось несколько более частое развитие кардиогенного шока вгруппе ФИ подхода: 6 (6,6%) пациентов группы первичного ЧКВ и 7 (11,7%)пациентов группы ФИ подхода, но различия не были достоверны (р=0,3).В исследовании STREAM [12, 73] такие осложнения ИМ, каккардиогенный шок и сердечная недостаточность наблюдались, напротив,достоверно чаще в группе первичного ЧКВ.
Подобные различия, вероятнеевсего,связанысособенностямивыборкиисследованияSTREAMибеспрецедентно коротким временем от начала симптомов до реперфузии. Висследования включались только пациенты, обратившиеся за медицинскойпомощью в течение 3-х часов после начала симптомов. ТЛТ проводиласьтолько в случае отсутствия возможности проведения ЧКВ в течение 60 минутпосле ПМК. Среднее время от появления симптомов до начала реперфузии висследовании STREAM (болюсное введение тенектеплазы или катетеризацияартерий сердца) составило 100 и 178 минут соответственно (P<0.001).Основным ограничением исследования STREAM являются описанные вышежесткие временные критерии.
Исследователи подчеркивают, что полученныеданные не могут быть экстраполированы на другие группы пациентов.По данным нашего исследования, медиана времени «боль- игла» надогоспитальном этапе в группе ФИ подхода составила 119 [78; 161] мин, тогдакак медиана времени от начала симптомов до раздувания баллона припервичном ЧКВ составила 227 [163;325,25] мин (4,6 часа), р ˂ 0,01.9394В группе первичного ЧКВ обращает на себя внимание более частоеразвитие эпистенокардитического перикардита: 4 (4,4%) против 1 (1,6%) вгруппе ФИ подхода, а также наличие механических осложнений (разрыв МЖП)2 (2,2%) против 0 (%), что можно считать косвенным признаком более позднейреперфузии миокарда.Развитие рецидива инфаркта миокарда чаще отмечалось в группепервичного ЧКВ: 7 (7,7%) пациентов группы первичного ЧКВ и у 2 (3,3%)пациентов группы ФИ подхода, однако, различия были недостоверны, р=0,2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
